Overview

Besök
Besök barn under 18 år
Telefon
Notat om patient


Sheet 1: Besök

Psykolog Besök








Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad)
Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Socialstyrelsens termbank
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad)
Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur
Slutrapport 2009-12-08

Egenuppfattat hälsoproblem
Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det.
Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det.
Socialstyrelsens termbank
Suicidriskbedömning
Bedömning av en persons suicidrisk Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Självskadebeteende
Självskadebeteende fyller funktionen av att hantera negativa känslor och tankar samt att kommunicera till omgivningen att man inte mår bra. Beteendet syftar till att reglera sitt mående till det bättre, inte till att avsluta livet. Även överdoseringar och andra riskbeteenden kan vara tecken på SSB. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tidigare behandlingar/försök
Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar. Beskrivning: Avser t.ex personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt hälsotillstånd
Definition hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle.

Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem.
Definition Socialstyrelsens termbank
Beskrivning:
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Vapenlicens - Patientbakgrund
Tillstånd att inneha skjutvapen.

Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090127
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Socialstyrelsens termbank
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering:
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)


Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK),


Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.

Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Planerade utredande åtgärder
Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utförda utredande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Socialstyrelsens termbank
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad)
Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen
Nationell informationsstruktur

Utförda behandlande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Planerade behandlande åtgärder
Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
Måluppfyllelse * I hög grad
* Mer än hälften
* Mindre än hälften
* Inte alls
Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Aktivitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 2: Besök barn under 18 år

Psykolog Besök barn under 18 år






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.
Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Närvarande
Som finns på plats. Beskrivning: Alla som är närvarande under besöket, exempelvis yrkesprofessioner, föräldrar, anhöriga, handläggare. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Familj
Av person beskriven grupp av anhöriga och/eller närstående. Information om tidigare och nuvarande förhållande mellan person och anhöriga och/eller närstående. Detta kan avse uppgift om civilstånd och antal familjemedlemmar Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Skolsituation
Barnets/ungdomens situation i skolan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fritid/kamrater
Uppgifter om fritidsaktiviteter och kamratrelationer Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tidigare behandlingar/försök
Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar.
Beskrivning: Avser t.ex. personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Självskadebeteende
Självskadebeteende fyller funktionen av att hantera negativa känslor och tankar samt att kommunicera till omgivningen att man inte mår bra. Beteendet syftar till att reglera sitt mående till det bättre, inte till att avsluta livet. Även överdoseringar och andra riskbeteenden kan vara tecken på SSB. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Socialstyrelsens termbank
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR Se separat flik

FYSISK AKTIVITET Se separat flik

MATVANOR Se separat flik

Psykisk status
Beskrivning av patientens psykiska allmäntillstånd, d.v.s. patientens tillstånd här och nu. Avser bl.a. allmänbedömning, kontakt, affekter, vaken- och orienteringsgrad, motoriska symtom, insikt. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank
Suicidriskbedömning
Bedömning av en persons suicidrisk Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Åtgärd
Handling som är inriktad på (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ
Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Aktivitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 3: Telefon

Psykolog Telefon






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.
Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Aktivitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 4: Notat om patient

Psykolog Notat om patient






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Aktivitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen