Overview

Besök
Besök allmän
Besök astma-KOL 2017
Besök diabetes
Besök hjärta-kärl
Besök psykisk hälsa
Besök sår
Besök allmän kort
Besök hälsa-livsstil
Extern provtagning privat vårdg
Besök inkontinens
Vaccination - resa
Hälso-us Vuxna över 18 år
Hälso-us Barn-ungd under 18 år
Samordnad planering
Telefon
Notat om patient


Sheet 1: Besök

Sjuksköterska Besök allmän






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kompletterande kontakttyp * Nybesök
* Återbesök
* Ny för året
* Avslutande besök
Kompletterande kontakttyp Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
VÅRDBEGÄRAN
(Skrivskyddad)

Begäran om erhållande om hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Socialstyrelsens termbank
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Besöksorsak
Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. Socialstyrelsens termbank
Journalhandling
Handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Beskrivning: Exempel på journalhandlingar är röntgenbilder, olika former av anteckningar, ljudupptagningar. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en journalhandling. Socialstyrelsens termbank
IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND
(skrivskyddad)

Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08
Egenuppfattat hälsoproblem
Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det.
Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det.
Socialstyrelsens termbank
Aktuellt hälsotillstånd
Definition Hälsotillstånd: Tillstånd av fysiska, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle.
Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem.
Definition: Socialstyrelsens termbank
Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tidigare behandlingar/försök
Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar.
Beskrivning: Avser t ex personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Levnadshistoria
Betydelsefulla händelser och livsförhållanden tidigare i patientens liv, som kan antas ha betydelse för den aktuella situationen/förståelse för patientens problematik Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Levnadsförhållanden
Den miljö vilken människor lever och verkar i.
Beskrivning: Den tidigare och nuvarande miljö i vilken människor verkar och lever i
Socialstyrelsens termbank
Sysselsättning - Patientbakgrund
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialpsykologisk sjukdomshistoria
Information om en persons förmåga att hantera relationer, såväl nuvarande som tidigare. Inkluderar en persons sociala utveckling och förmåga att samspela med människor i sin omgivning Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medicinsk sjukdomshistoria
Information om en persons medicinska sjukdomshistoria Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykologisk sjukdomshistoria
Information om en persons psykologiska sjukdomshistoria Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Tillhandahållande av stegräknare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Skattningsskalor
Instrument för att på ett standardiserat sätt skatta en persons hälsa Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Planerade utredande åtgärder
Besök: Planerade åtgärder i utredande syfte Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utredande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Suicidriskbedömning
Bedömning av en persons suicidrisk Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information Socialstyrelsens termbank
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen

Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Teamgemensam målsättning
Vårdteamets gemensamma målsättning för en person
Beskrivning: Kan t ex avse person som ingår i multimodal rehabilitering
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM
(skrivskyddad)

Beskrivning: Åtgärda patientens hälsoproblem Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08
Planerade behandlande åtgärder
Beskrivning: Planerande åtgärder i behandlande syfte Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utförda behandlande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder Nationalencyklopedin
Måuppfyllelse
Beskrivning: Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 2: Besök allmän

Sjuksköterska Besök allmän








Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan
Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos.
Socialstyrelsens termbank
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)


Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppstemperatur
Beskrivning: Ange var kroppstemperaturen är tagen, öra, rektalt eller oralt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.
Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lokalstatus
Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen

Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 3: Besök astma-KOL 2017

Sjuksköterska Besök astma/KOL










Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa

ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen

Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen

Luftvägsregistret ok * Ja
* Nej
Patienten kan aktivt välja att förbjuda överföring av data till Luftvägsregistret. Då väljer man "nej". Om inget väljs tolkas det som ett godkännande att överföra data. "Ja" behöver bara väljas för dem som ändrar sig från nej till ja. Ett val kvarstår tillsvidare och behöver inte anges vid varje besök. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank

Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1

Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Diagnosår astma
Årtal när patientens astmasjukdom debuterade. Anges med fyra siffror. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Diagnosår KOL
Årtal när patientens KOL-sjukdom debuterade. Anges med fyra siffror. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Antal exacerbationer astma/KOL senaste 12 månaderna
Antal perioder med tilltagande symtom, t ex ökad slemproduktion eller sjukdomskänsla som leder till att patienten justerar sin medicinering för luftvägarna, t ex ökar doser, får perorala steroider eller antibiotika. Även när patienten utför detta själv utifrån behandlingsplanen. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Vaccinationer
Samtal om vaccinationer Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Influensa-vaccin < 12 mån * Ja
* Nej
Erhållit influensa-vaccin senaste året. Räknas från dagens datum. Levereras till luftvägsregistret Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Pneumokock-vaccin * Påbörjad
* Fullvaccinerad
* Nej
Uppgift om pneumokockvaccination.
Levereras till Luftvägsregistret.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126

Allergi (skrivskyddad)
Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Luftvägsallergi * Ja
* Nej
Allergisk konjunktivit, allergisk rinit eller allergisk astma. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Senaste allergitest utfört årtal
Årtal för senaste allergitest, t.ex. pricktest eller blodprov för screening eller specifika antikroppar. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos.
Socialstyrelsens termbank

Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Socialstyrelsens termbank

Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.

Levereras till Luftvägsregistret.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Passiv rökning
Förklaring: Innebär att man inte röker själv men andra personer i omgivningen gör det. Vid Ja besvaras även följdfrågorna.
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Passiv rökning under fosterlivet
Förklaring: Mamman rökte under graviditet
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Passiv rökning under uppväxten
Förklaring: Barn som är eller har varit utsatta för rökning i sin vardagsmiljö
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Passiv rökning nu
Förklaring: Patienten utsätts för rökning i sin vardagsmiljö
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina
skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a.
drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att
få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna


DSM IV

Fysisk aktivitet minst 30 min * 0 dag/vecka
* 1 dag/vecka
* 2 dagar/vecka
* 3 dagar/vecka
* 4 dagar/vecka
* 5 dagar/vecka
* 6 dagar/vecka
* 7 dagar/vecka
Pulshöjande fysisk aktivitet totalt minst 30 minuter samma dag. Antal dagar detta utförs per vecka. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Frågeformulär
Resultatet på frågeformulären ACT och CAT anges här. mMRC kan läggas till som underrubrik. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

ACT-poäng
Test för personer med astma för att bedöma sin astmakontroll. För barn 4-11 år ska barnversionen av ACT användas. Levereras till Luftvägsregistret.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

CAT- COPD Assessment Test
Frågeformulär för att mäta den inverkan KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) har på välbefinnande och dagligt liv. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

PEF
Beskrivning: Numeriskt värde, L/min Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Spirometri * Ja Utförd spirometri
Levereras till Luftvägsregistret
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Läkemedel vid reversibilitetstest
Läkemedel givna vid reversibilitetstest Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Medverkan
Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

FEV1 före dilatation
Forcerad exspiratorisk volym i liter på en sekund före dilatation
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

FVC före dilatation
Forcerad vitalkapacitet i liter före dilatation
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

FEV1 efter dilatation
Forcerad exspiratorisk volym i liter på en sekund efter dilatation
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

FVC efter dilatation
Forcerad vitalkapacitet i liter efter dilatation
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

FEV1/FEV6
Resultatet av mätning med FEV1/FEV6-mätare (COPD6-mätare, minispirometri). Anges som ett kvotvärde, t ex 0,69. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

POX
Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden.
Levereras till Luftvägsregistret om patienten har KOL.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

6 min gångtest i samband med dagens besök * Ja
* Nej
Ifylls med "Ja" om 6 minuters gångtest är genomfört idag eller under de senaste 12 månaderna. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Pricktest
Metod för undersökning av allergisk sensibilisering Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

Blodtryck läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

Puls
Beskrivning: Ange antal slag/min.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen.

BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank

Strukturerad patientutbildning vid dagens besök Rubrik Uppgift om strukturerad patientutbildning vid dagens besök med syfte att öka kunskapen om KOL, astma och/eller allergi. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sjukdomskunskap * Ja
* Nej
Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om sin lungsjukdom inklusive anatomi, fysiologi, patofysiologi. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik * Ja
* Nej
Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om sina läkemedel och om korrekt inhalationsteknik. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Egenvård * Ja
* Nej
Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om egenvård såsom fysisk aktivitet, andningsteknik, energibesparande teknik, hjälpmedel, kost. Levereras till Luftvägsregistret Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Försämringsfaktorer * Ja
* Nej
Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om rökning inklusive passiv rökning och triggerfaktorer såsom kemikalier, starka dofter, kyla eller andra utlösande faktorer. Levereras till Luftvägsregistret. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Rökavvänjning erbjuden * Ja
* Nej
Patienten har erbjudits hjälp för rökavvänjning
Levereras till Luftvägsregistret.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Dietistkontakt * Ja
* Nej
KOL-patienter med BMI <22 bör få dietistkontakt eller annan åtgärd. Ifyll "Ja" om patienten har fått astma-KOL-relaterad insats av dietist de senaste 12 månaderna.
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Erhållit skriftlig behandlingsplan idag * Ja
* Nej
Uppgift om patienten erhållit skriftlig behandlingsplan vid dagens besök. Anges med Ja eller Nej
Levereras till Luftvägsregistret
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen







DIAGNOS enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank.

Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen


Sheet 4: Besök diabetes

Sjuksköterska Besök diabetes






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
NDR ok
Beskrivning. Notering om patientens aktiva val av att tillåta eller inte tillåta överföring av data till kvalitetsregistret Nationella Diabetesregistret (NDR). Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos.
Socialstyrelsens termbank
Levnadsvana
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Slutat röka, datum
Datum för rökstopp Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Slutat snusa, datum
Datum för snusstopp

Uppgiften levereras till NDR
Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Alkoholvanor
Beskrivning: Värdering
Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad.

För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Antal glas/vecka * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls
* 1-4 standardglas/ vecka
* 5-9 standardglas/ vecka
* 10-14 standardglas/vecka
* 15 eller fler standardglas/ vecka
Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka?

1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Antalet glas/tillfälle * Aldrig
* Mer sällan än en gång/månad
* Varje månad
* Varje vecka
* Dagligen eller nästan dagligen
Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standard- glas eller mer vid ett och samma tillfälle?

1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Riskbruk alkohol * Ja
* Nej
Beskrivning: En sammanfattning dokumenteras med frågan om riskbruk finns eller inget riskbruk finns. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Kostvanor diabetes
Vad en diabetiker vanligtsvis brukar äta, hur ofta och hur mycket Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.
Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fot
Undersökning av fot.
Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Fotundersökning diabetes, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Notering om att fotundersökning på diabetespatient är utförd senaste året Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Lab
Resultat från laboratorieundersökning Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Albuminuri, NDR * Nej
* Mikroalbuminuri
* Makroalbuminuri
* Normaliserat värde
Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs alb/kreatininratio >30 mg/mmol (eller U-albumin >200 µg/min, eller >300 mg/l)

Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-Albumin 20-200µg/min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling.
Nationella diabetesregistret
NDR
Rubrikterm för termer som levereras till Nationella diabetesregistret (NDR) Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Fysisk aktivitet
NDR

* Aldrig
* <1 ggr/vecka
* Regelbundet 1-2 ggr/vecka
* Regelbundet 3-5 ggr/vecka
* Dagligen

Beskrivning: 30 minuters promenad eller motsvarande. Individuellt anpassat och alla former av aktivitet räknas.

Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Debutår diabetes, NDR
Beskrivning: Årtal för när patientens diabetessjukdom debuterat.

Anteckna årtalet, t ex 2003. De första fyra, alternativt två tecknen registreras.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Ögonbotten-undersökning, NDR
Beskrivning: Ögonfoto eller inspektion av ögonspecialist. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Diabetesretinopati, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Dokumentation av uppgift om patienten har diabetesretinopati eller inte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Synnedsättning p g a diabetes, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Dokumentation om patienten har synnedsättning p g a diabetes <0,3 på bästa ögat med korrektion Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Riskkategori diabetesfot, NDR * Frisk fot
* Neuropati/angiopati
* Tidigare diabetessår
* Pågående allvarlig fot-sjukdom
Beskrivning: Riskkategori: Nivå I: Frisk fot - diabetes utan komplikationer
Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati - perifer kärlsjukdom
Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad
Nivå 4: Pågående allvarlig sjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Hypoglykemiförekomst svåra, NDR * Ingen
* 1-2
* 3-5
* >5
Antal svåra hypoglykemiförekomster det senaste året där hjälp av utomstående har behövts. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Utförda utredande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärd. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Vårdplan
Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient.

Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke.

Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov.

Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden.

Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering.
Socialstyrelsens termbank

Nationell term
Mål HbA1c
Målvärde HbA1c
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål LDL
Målvärde LDL
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål Blodtryck
Målvärde blodtryck
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål övrigt
Målvärde övrigt
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 5: Besök hjärta-kärl

Sjuksköterska Besök hjärta/kärl






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos.
Socialstyrelsens termbank
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ortostatiskt prov
Undersökning av hur blodtrycket anpassar sig till en förändring av kroppsläget mätt i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck liggande
Uppgift om blodtryck mätt i liggande i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck stående direkt efter uppresning
Uppgift om blodtryck i stående direkt efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 1 min efter uppresning
Blodtryck 1 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 3 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 3 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 5 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 5 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 10 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 10 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.
Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
NYHA * NYHA I
* NYHA II
* NYHA III
* NYHA IV
NYHA är ett system för klassificering av allvarlighetsgraden av hjärtsvikt Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 6: Besök psykisk hälsa

Sjuksköterska Besök psykisk hälsa






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
Alkoholvanor
Beskrivning: Värdering
Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad.

För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Antal glas/vecka * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls
* 1-4 standardglas/ vecka
* 5-9 standardglas/ vecka
* 10-14 standardglas/vecka
* 15 eller fler standardglas/ vecka
Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka?

1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Antalet glas/tillfälle * Aldrig
* Mer sällan än en gång/månad
* Varje månad
* Varje vecka
* Dagligen eller nästan dagligen
Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standard- glas eller mer vid ett och samma tillfälle?

1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Riskbruk alkohol * Ja
* Nej
Beskrivning: En sammanfattning dokumenteras med frågan om riskbruk finns eller inget riskbruk finns. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sömnvanor
En persons vanor avseende sömn.
Information om en persons sömnvanor och faktorer som påverkar sömnen.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Minnesfunktion
Förmåga att minnas Snomed CT. ConceptID 363888004. Concept hierachy/ Särdrag som rör kognitiv funktion/ Observabel som rör minnet
Emotionellt
Här beskrivs patientens känslomässiga uttryck eller avsaknad av ex. lycka, rädsla, ilska, hat, ångest, glädje, sorg. Avser även den emotionella förmågan i samspel med andra Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Smärta
Undersökning av smärttillstånd hos patient
Information om undersökning av smärta hos patient. Smärtan bedöms utifrån dess karaktär, intensitet och duration. Här anges lokalisation, undersökningsmetod och instrument ex. VAS-skala. Ange även utlösande faktorer samt hur smärtan påverkar patienten.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ISM-formuläret Självskattat utmattningssyndrom
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. Institutet för stressmedicin, Göteborg, www.stressmedicin.com
Suicidstegen
Skattningsskala för suicidal bedömning. Beskow 2000
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS.

HADS är ett självskattningsformulär som avser att mäta ångest och depression hos patienter inom somatisk vård. Skalan är tänkt att användas för att få ett mått på och/eller upptäcka förändringar på ångestsymtom och depressiva symtom hos patienter som är utanför den psykiatriska vården.
fbanken.se
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 7: Besök sår

Sjuksköterska Besök Sår






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan
Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Vårdkontakt
Kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs Socialstyrelsens termbank
Tidigare sår
Tidigare, nu utläkta sår Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rörlighet
Information om specifik ledrörlighet eller generell rörlighet i t.ex. rygg och nacke Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Trombos
Blodproppssjukdom, trombbildning Svenska Akademiens ordlista (SAOL)
Varicer
Åderbråck i ben Svenska Akademiens ordlista (SAOL)
Kompressionsbehandling
Behandling med hjälp av tryck. Information om kompressionsbehandling. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Allergi
Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårets historia
Det nuvarande sårets historia. Här kan orsak, duration och recidiv anges Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sår debut
Tidunkt för sårets uppkomst. Här anges datum Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ankel/armblodtryck
Rubrikterm för tilläggsmall Ankel/armblodtryck Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ankeltryck höger
Mätning av blodtrycket i höger fots artärer Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ankeltryck vänster
Mätning av blodtrycket i vänster fots artärer Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ankel/Arm-index höger
Gradering av cirkulationsnedsättning i höger fot. Här anges resultatet av ankeltrycket/armblodtrycket Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ankel/Arm-index vänster
Gradering av cirkulationsnedsättning i vänster fot. Här anges resultatet av ankeltrycket/armblodtrycket Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Perifer cirkulation
Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation. Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Vänster arteria dorsalis posterior
Perifer cirkulation i vänster arteria dorsalis posterio Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Höger arteria dorsalis posterior
Perifer cirkulation i höger arteria dorsalis posterior Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Vänster arteria tibialis posterior
Perifer cirkulation i vänster arteria tibialis posterior Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Höger arteria tibialis posterior
Perifer cirkulation i höger arteria tibialis posterior Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ödem
Svullnad genom sjuklig vätskeansamling i vävnader. Information om ödem och dess lokalisation, utbredning samt orsak Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Brunpigmentering
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blek
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rodnad
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Cyanotisk
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kall
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Värmeökad
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Eksem
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ödematös
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Vätskande
Hudens utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sår
Undersökning av skada på hud och slemhinna.
Information om undersökning av sår. Här anges typ av sår, lokalisation, orsak, utbredning och utseende
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårets lokalisation
Här anges sårets lokalisation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårstorlek
Sårets storlek. Här anges om sårstorleken har ökat eller minskat jämfört med tidigare obesrvation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårmätning
Här anges om sårmätning är utförd, om den är avritad eller mätt. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårfoto
Sårfoto. Här anges om foto av såret är utfört. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårutseende
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Biofilm
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Nekros
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fibrin
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Granulationsvävnad
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Epitelbildning
Sårets utseende Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sårsekretion
Sårets sekretion Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Smärta
Undersökning av smärttillstånd hos patient
Information om undersökning av smärta hos patient. Smärtan bedöms utifrån dess karaktär, intensitet och duration. Här anges lokalisation, undersökningsmetod och instrument ex. VAS-skala. Ange även utlösande faktorer samt hur smärtan påverkar patienten.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Sårvård
Skötsel av sår
Information om vård av sår ex. suturering av sårskada, borttagande av suturmaterial, omläggning. Ange material och metod.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 8: Besök allmän kort

Sjuksköterska Besök allmän kort






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan
Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos.
Socialstyrelsens termbank
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
*Jag snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Rubrikterm Levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppstemperatur
Beskrivning: Ange var kroppstemperaturen är tagen, öra, rektalt eller oralt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
EKG * Utfört Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Andningsfrekvens
Beskrivning: Antal andetag per minut Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
POX
Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen

Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 9: Besök hälsa-livsstil

Sjuksköterska Besök hälsa/livsstil






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Heaviness of Smoking Index
Heaviness of Smoking Index (HSI) Fagerström KO
HSI - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? * >60 minuter
* 31-60 minuter
* 6-30 minuter
* <5 minuter


Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? Fagerström KO
HSI - Hur många cigaretter röker du per dag? * 0-10
* 11-20
* 21-30
* >30
Hur många cigaretter röker du per dag? Fagerström KO
Fagerströms beroendeskala
Skala som visar det fysiska samt det psykiska nikotinberoendet Fagerström KO
FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag? * <15
* 16-24
* >25
FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? * <30 minuter
* >30 minuter
FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet? * Ja
* Nej
FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke? * <0,9 mg
* 0,9-1,2 mg
* >1,2 mg
FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater? * Ja
* Nej
FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande? * Ja
* Nej
FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara? * Den första
* Någon annan
FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara?
Fagerströms skala
Fagerström KO
FTQ - Drar du halsbloss? * Alltid
* Ibland
* Aldrig
FTQ - Drar du halsbloss?
Fagerströms skala
Fagerström KO
Motivation nikotin
Motivation nikotin Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig?
Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig för det? (Motivation nikotin). VAS-skala 0-10 Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu?
Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snusa?
Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snus? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
DSM IV
Alkoholvanor
Beskrivning: Värdering
Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad.

För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende, Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol * Bedömning
* Önskar ändra vana
* Motivation 0-10
* Önskan om stöd
Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor.

VAS-skala: 0-10
Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor *Åtgärd
*Genomfört/Planerat
Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor   Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet
Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. SBU
Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor.

VAS-skala: 0-10
Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet * Åtgärd
* Genomfört/Planerat
Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Matvanor
Underrubrik till Levnadsvanor
Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket.
Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång/dag (2 p)
* Några ggr i veckan (1 p)
* En gång i veckan eller mer sällan (0 p)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång/dag (2 p)
* Några ggr i veckan (1 p)
* En gång i veckan eller mer sällan (0 p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Fisk och skaldjur * Tre ggr i veckan eller oftare(3p)
* 2 ggr i veckan (2 p)
* En gång i veckan (1 p)
* Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor.
VAS-skala: 0-10
Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.
Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bukhöjd
Bukens höjd (sagittal abdominell diameter). Mäter fettet inne i buken SBU
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 10: Extern provtagning privat vårdg

Sjuksköterska Extern provtagning privat vårdgivare






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp* * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Extern provtagning privat vårdgivare * Extern provtagning åt annan enhet inom egen vårdgivare
* Extern provtagning åt annan enhet utanför egen vårdgivare
* Hantering av prov inom egen vårdgivare
* Hantering av prov utanför egen vårdgivare
(I kliniska sammanhang): Uttag av primärprov Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 11: Besök inkontinens

Sjuksköterska Besök inkontinens






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan
Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Socialstyrelsens termbank
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. 2011 Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina
skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a.
drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att
få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna


DSM IV
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppslängd
Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann.
Beskrivning:: Cm, numeriskt värde.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsvikt
Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.
Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Gynekologiskt
Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan. Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bäckenbotten
Resultat av undersökning av bäckenbotten, ange undersökningsmetod Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
VVP
Fynd vid undersökning, med instrument av blygd, slida och livmodertapp Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Livmoder
Resultat av undersöknings och undersökningsmetod Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Knipförmåga
Resultat av undersökningen av knipförmågan. Ange undersökningsmetod. Östgöta term
Medverkan
Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet.
Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål
Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank
Utvärdering
Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder National-encyklopedin
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 12: Vaccination - resa

Sjuksköterska Vaccination - resa






Term Svarsalternativ Definition/beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Resmål
Målet för resan Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Avresedatum
Datum för avresa Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Vistelsetid
Här anges hur lång tid patienten kommer att vistas borta Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Levnadsförhållanden
Den miljö vilken människor lever och verkar i. Beskrivning: Den tidigare och nuvarande miljö i vilken människor lever och verkar i
Socialstyrelsens termbank
Semester/arbete
Uppgift om vistelsen avser semester eller arbete Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Landsbygd/tätort
Uppgift om vistelen avser landsbygden eller tätord Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Boende
Uppgift om typ av boende vid utlandsresa Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Tidigare sjukdomar
Uppgift om tidigare sjukdomar Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen
Nuvarande sjukdomar
Uppgift om nuvarande sjukdomar Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuell medicinering
Beskrivning av aktuell medicinering Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tidigare reaktion vid vaccinering? * Ja
* Nej
* Vet inte
Reaktion vid tidigare vaccinering med yrsel, svimning, andnöd eller utslag. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Allergi mot ägg? * Ja
* Nej
* Vet inte
Allergisk reaktion mot ägg. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Graviditet
Beskrivning av den psykologiska graviditen och den fysiologiska Innefattar både den tidigare och nuvarande graviditeten. Ev komplikationer både för barn och vuxen Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tidigare vaccination
Uppgift om tidigare vaccinationer Närhälsan, Habiliterint & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rekommenderad vaccination
Uppgift om rekommenderad vaccination Närhälsan, Habiliterint & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank

Sheet 13: Hälso-us Vuxna över 18 år

Sjuksköterska Hälsoundersökning (flykting) - Vuxna över 18 år






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank


Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Individuellt hälsosamtal - vuxen
Rubrik för de ingående frågorna i det individuella hälsosamtalet som ingår i Hälsoundersökning - Vuxna över 18 år Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Flykting-/ invandrarstatus - vuxen * Asylsökande
* Kvotflykting
* Anknytning till flykting
* Asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden
* Person som vistas i Sverige utan tillstånd
* Annat
Flyktingstatus avseende: asylsökande, kvotflykting, anknytning till flykting, asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden, person som vistas i Sverige utan utan tillstånd, annat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuella familjeförhållanden - vuxen
Uppgift om gift/sambo/ensamstående, barn (finns var, hälsotillstånd), barnet/barnens ålder, övrig släkt, bekant, god vän, bostadsförhållanden - hur många i hushållet, ålder etc, annat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Yrkesverksamhet
Yrke, arbete Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakgrundsfaktorer
Födelseland, transitland, huvudsakligt vistelseland (om annat än födelseland), språk, när hemlandet lämnades, flykingläger - vilket?, ankomst till Sverige och ev. annan boendeort i Sverige Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medicinska frågor - vuxen
Uppgifter om frisk eller sjuk och eventuella besvär. Tidigare vård på sjukhus (när/var/för vad?), ev. besökt läkare i hemlandet och för vad. Aktuella mediciner och ev. allergi/överkänslighet och mot vad. Andra besvär eller sjukdomar. Senaste menstruation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Psykisk ohälsa/trauma- vuxen
Innefattar dokumentation av mardrömmar eller sömnsvårigheter. Uppgift om stödjande nätverk och om det finns anhöriga kvar i hemlandet och ev. separation från maka/make/barn eller om anhöriga dödats under krig eller vid flykt. Ev.trauma noteras tex. bevittnat/usatts för våld, andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Infektioner och smittskydd
Rubrik för uppgifter om tarminfektioner med aktuella symtom på diarre, buksmärtor eller blodig avföring. Symtom och anamnestiska uppgifter avseende tuberkulos samt uppgifter kring HIV noteras. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tarminfektioner
Aktuella symtom: Diarré, buksmärtor eller blodig avföring Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tuberkulos - vuxen
Ett eller flera symtom: Långvarig hosta (mer än 3 veckor), feber, avmagring (mer än 5 kg de senaste 6 månaderna), nattliga svettningar, lokal lymfkörtelsvullnad, själv haft/misstänks ha tuberkulos eller anhörig/annan nära kontakt som haft tuberkulos eller kontrollerats p.g.a. misstänkt tuberkulos. Vistelse i flyktingläger eller fängelse. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HIV - vuxen
Uppgift om blodtransfusion, när och var, och om narkotika har injicerats intravenöst Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Provtagning - hälsoundersökning vuxen
Rubrik för uppgift om smittskyddsprover, tuberkulintest, lungröntgen, övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion, annan odling samt övrig provtagning t.ex blodstatus, urinstatus, S-ALAT. Rubella-serologi gäller för kvinnor i fertil ålder. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Smittskyddsprover - vuxen * HIV-test, pos, neg, kommentar
* HBsAg, pos, neg, kommentar
* Anti-HCV, positivt, ange agens... neg, ej utfört
* Syfilis-screening, pos, neg, kommentar
* Rubella-serologi, pos, neg, kommentar
Resultat av HIV-test, HBsAg, Syfilis-screening och Rubella-serologi Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HIV-test
Resultat av HIV-test Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HBsAg
Resultat av HBsAg Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Anti-HCV
Anti-HCV Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rubella-serolog
Resultat av rubella-serologi Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Avläsning av tuberkulintest
Resultat av tuberkulintest. Avläses efter 72 timmar och registreras i antal mm. Tuberkulintest gäller alla som kommer från länder med hög risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelser, krigsområden och flyktinläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IGRA-test * Positiv
* Negativ
Quantiferontestet, QuanitFERON-TB, används för att identifiera personer vars immunsystem exponerats för och reagerat mot tuberkelbakterier. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lungröntgen - vuxen
Remitteras till lungröntgen om tuberkulintest => 10 mm eller vid positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Remiss till TB-specialist - vuxen
Vid tuberkulintest=> 10 mm eller positiv IGRA-test samt ett av följande: Patologiska fynd på lungröntgen, normal lungröntgen men med riskfaktorer för tuberkulos, eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. Enheten Asyl- och flyktingfrågor Västra Götalandsregionen
Smittskyddsprover vid misstanke på infektion * Bakt.odling faeces, positivt, ange agens...neg, ej utfört
* Faecesmikroskopi, positivt, ange agens...neg, ej utfört
* Bakt.odling från sår eller hudlesion, positivt, ange agens...neg, ej ufört
* Annan odling vid särskild indikation
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV, bakterieodling från faeces, faecesmikroskopi (cystor + maskägg), bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) samt annan odling vid särskild indikation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakterieodling faeces
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från faeces, Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Faecesmikroskopi
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Faecesmikroskopi (cystor + maskägg) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakterieodling från sår eller hudlesion
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Annan odling vid särskild indikation
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Annan odling vid särskild indikation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Övrig provtagning - vuxen
Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, S-ALAT. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsundersökning (läkarundersökning) - vuxen
Görs av läkare utifrån samtalet, provsvaren eller misstanke om sjukdom samt på gravida Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 14: Hälso-us Barn-ungd under 18 år

Sjuksköterska Hälsoundersökning (flykting) - Barn och ungdomar under 18 år






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank


Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1
Individuellt hälsosamtal - barn
Rubrik för de ingående frågorna det individuella hälsosamtalet som ingår i Hälsoundersökning - Barn och ungdomar under 18 år Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Flykting-/ invandrarstatus - barn * Asylsökande
* Kvotflykting
* Anknytning till flykting
* Nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning
* Asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden
* Barn som vistas i Sverige utan tillstånd
* Annat
Status avseende: asylsökande, kvotflykting, anknytning till flykting, nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning, asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden, barn som vistas i Sverige utan utan tillstånd, annat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuella familjeförhållanden - barn
Uppgift om föräldrar (finns var, hälsotillstånd), vårdnadshavare/god man, ensamkommande barn, övrig släkt, bekant, god vän, bostadsförhållanden - hur många i hushållet, ålder etc, annat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Skolgång
Skolbakgrund, nuvarande skola, daghem, förskola Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakgrundsfaktorer
Födelseland, transitland, huvudsakliga vistelseland (om annat än födelseland), språk, när hemlandet lämnades, flyktingläger - vilket?, ankomst till Sverige och ev. annan boendeort i Sverige Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Medicinska frågor - barn
Uppgifter om frisk eller sjuk och eventuella besvär. Tidigare vård på sjukhus (när/var/för vad?), ev. besökt läkare i hemlandet och för vad. Aktuella mediciner och ev. allergi/överkänslighet och mot vad. Andra besvär eller sjukdomar. Om föräldrarna upplever att barnet utvecklats normalt (ser/hör bra?). Senaste menstruation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykisk ohälsa/trauma- barn * Frågor till föräldrarna:
* Frågor till barnet:
* Tecken på psykisk trauma/ohälsa - uppföljande frågor
Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet - vad har skrämt barnet. Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vsitelselandet. Om du har ett trollspö, vad skulle du göra då? Vid tecken/anamnes på psykisk trauma/ohälsa: Se bilaga 1 "Förslag på uppföljande frågor" i mall för hälsoundersökning som finns på http://www.vgregion.se/asylenheten Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Frågor till föräldrarna
Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet - vad har skrämt barnet. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Frågor till barnet
Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vsitelselandet. Om du har ett trollspö, vad skulle du göra då? Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tecken på psykisk trauma/ohälsa - uppföljande frågor
Vid tecken/anamnes på psykisk trauma/ohälsa: Se bilaga 1 "Förslag på uppföljande frågor" i mall för hälsoundersökning som finns på http://www.vgregion.se/asylenheten Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Infektioner och smittskydd
Rubrik för uppgifter om tarminfektioner med aktuella symtom på diarre, buksmärtor eller blodig avföring. Symtom och anamnestiska uppgifter avseende tuberkulos samt uppgifter kring HIV noteras. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tarminfektioner
Aktuella symtom: Diarré, buksmärtor eller blodig avföring Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Tuberkulos - barn
Ett eller flera symtom: Långvarig hosta (mer än 3 veckor), feber, avmagring (mer än 10% av kroppsvikten de senaste 6 månaderna), nattliga svettningar, lokal lymfkörtelsvullnad, själv haft/misstänks ha tuberkulos eller anhörig/annan nära kontakt som haft tuberkulos eller kontrollerats p.g.a misstänkt tuberkulos. Vistelse på barnhem, i flyktingläger eller fängelseliknande miljö. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HIV - barn
Uppgift om blodtransfusion, när och var. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Provtagning - hälsoundersökning barn
Rubrik för uppgift om smittskyddsprover, tuberkulintest, lungröntgen, övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion, annan odling samt övrig provtagning: Hb, PKU, Rubella-serologi, Individuella prover vid särskild indikation. Rubella-serologi gäller flickor över 15 år om MPR-vaccination ej ska ges. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Smittskyddsprover - barn * HIV-test, pos, neg, kommentar
* HBsAg, pos, neg, kommentar
* Anti-HBs, immun, ej immun
* Anti-HCV, positivt, ange agens...neg, ej utfört
* Faecesmikropskopi - 6 år eller yngre, pos, neg, kommentar
* Rubella-serologi, pos, neg, kommentar
Resultat av HIV, HBsAg, Anti-HBs, faecesmikroskopi (cystor + maskägg) och rubella-serologi. Resultatet av HBs-Ag och Anti-HBs förs in i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering". Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HIV-test
Resultat av HIV-test Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
HBsAg
Resultat av HBsAg Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Anti-HBs
Resultat av Anti-HBs Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Anti-HCV
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Faecesmikroskopi - 6 år eller yngre
Resultat av faecesmikroskopi (cystor och maskägg) - 6 år eller yngre Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rubella-serologi
Resultat av rubella-serologi Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Avläsning av tuberkulintest
Resultat av tuberkulintest. Avläses efter 72 timmar och registreras i antal mm. Tuberkulintest gäller alla som kommer från länder med hög risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelser, krigsområden och flyktinläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IGRA-test * Positiv
* Negativ
Quantiferontestet, QuanitFERON-TB, används för att identifiera personer vars immunsystem exponerats för och reagerat mot tuberkelbakterier. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lungröntgen - barn
Om tuberkulintest >= 6 mm för ej BCG-vaccinerad. Om tuberkulintest>=10 mm, för BCG-vaccinerad. Vid positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Remiss till TB-specialist - barn
Vid tuberkulintest >= 6 mm, för ej BCG-vaccinerad eller tuberkulintest >=10 mm, för vaccinerad eller positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. Enheten Asyl- och flyktingfrågor Västra Götalandsregionen
Smittskyddsprover vid misstanke på infektion * Bakt.odling faeces, positivt, ange agens...neg, ej utfört
* Faecesmikroskopi, positivt, ange agens...neg, ej utfört
* Bakt.odling från sår eller hudlesion, positivt, ange agens... neg, ej ufört
* Annan odling vid särskild indikation
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV, bakterieodling från faeces, faecesmikroskopi (cystor + maskägg), bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) samt annan odling vid särskild indikation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakterieodling faeces
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från faeces, Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Faecesmikroskopi
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Faecesmikroskopi (cystor + maskägg) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bakterieodling från sår eller hudlesion
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Annan odling vid särskild indikation
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Annan odling vid särskild indikation Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Övrig provtagning - barn
Övrig provtagning - gäller alla barn: Hb och PKU (t.o.m. 2 års ålder) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Prover vid särskild indikation - barn
Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, immunitetsundersökning (t.ex. tetanus), PKU (vid behov även över 2 års ålder), S-ALAT, Syfilis-screening Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning av vaccinationsstatus - barn
Obligatorisk uppgift på vaccinationsstatus. Vaccinationsanamnes dokumenteras i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering" Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Är barnet BCG-vaccinerad * Ja
* <Nej
* Vet ej
Uppgift om barnet är BCG-vaccinerad eller ej förs in i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering" Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kroppsundersökning (läkarundersökning) - barn
Görs av läkare på alla barn och ungdomar Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 15: Samordnad planering

Sjuksköterska Samordnad planering






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Planering
Kortfattad beskrivning av aktiviteter för att bestämda mål ska uppnås Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IT-tjänstens ärendenummer
Det nummer som ett specifikt ärende gällande samordnad vård- och omsorgsplanering fått i den aktuella IT-tjänsten Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 16: Telefon

Sjuksköterska Telefon






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.
Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 17: Notat om patient

Sjuksköterska Notat om patient






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen