Sjuksköterska Besök allmän | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kompletterande kontakttyp | * Nybesök * Återbesök * Ny för året * Avslutande besök | Kompletterande kontakttyp | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
VÅRDBEGÄRAN (Skrivskyddad) | Begäran om erhållande om hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Besöksorsak | Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. | Socialstyrelsens termbank | |
Journalhandling | Handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Beskrivning: Exempel på journalhandlingar är röntgenbilder, olika former av anteckningar, ljudupptagningar. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en journalhandling. | Socialstyrelsens termbank | |
IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | |
Egenuppfattat hälsoproblem | Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | |
Aktuellt hälsotillstånd | Definition Hälsotillstånd: Tillstånd av fysiska, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tidigare behandlingar/försök | Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar. Beskrivning: Avser t ex personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Levnadshistoria | Betydelsefulla händelser och livsförhållanden tidigare i patientens liv, som kan antas ha betydelse för den aktuella situationen/förståelse för patientens problematik | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Levnadsförhållanden | Den miljö vilken människor lever och verkar i. Beskrivning: Den tidigare och nuvarande miljö i vilken människor verkar och lever i | Socialstyrelsens termbank | |
Sysselsättning - Patientbakgrund | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Socialpsykologisk sjukdomshistoria | Information om en persons förmåga att hantera relationer, såväl nuvarande som tidigare. Inkluderar en persons sociala utveckling och förmåga att samspela med människor i sin omgivning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Medicinsk sjukdomshistoria | Information om en persons medicinska sjukdomshistoria | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Psykologisk sjukdomshistoria | Information om en persons psykologiska sjukdomshistoria | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
ALKOHOLVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
FYSISK AKTIVITET | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Tillhandahållande av stegräknare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
MATVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Skattningsskalor | Instrument för att på ett standardiserat sätt skatta en persons hälsa | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Planerade utredande åtgärder | Besök: Planerade åtgärder i utredande syfte | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Utredande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Suicidriskbedömning | Bedömning av en persons suicidrisk | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information | Socialstyrelsens termbank | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Teamgemensam målsättning | Vårdteamets gemensamma målsättning för en person Beskrivning: Kan t ex avse person som ingår i multimodal rehabilitering | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens hälsoproblem | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | |
Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerande åtgärder i behandlande syfte | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Utförda behandlande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | Nationalencyklopedin | |
Måuppfyllelse | Beskrivning: Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök allmän | ||||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | ||
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 | |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | ||
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | ||
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | ||
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | ||
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | ||
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | ||
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | ||
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | ||
ALKOHOLVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
FYSISK AKTIVITET | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
MATVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 | |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Kroppstemperatur | Beskrivning: Ange var kroppstemperaturen är tagen, öra, rektalt eller oralt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Lokalstatus | Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | ||
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök astma/KOL | |||||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | ||
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |||
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | ||
Luftvägsregistret ok | * Ja * Nej | Patienten kan aktivt välja att förbjuda överföring av data till Luftvägsregistret. Då väljer man "nej". Om inget väljs tolkas det som ett godkännande att överföra data. "Ja" behöver bara väljas för dem som ändrar sig från nej till ja. Ett val kvarstår tillsvidare och behöver inte anges vid varje besök. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |||
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |||
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Diagnosår astma | Årtal när patientens astmasjukdom debuterade. Anges med fyra siffror. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Diagnosår KOL | Årtal när patientens KOL-sjukdom debuterade. Anges med fyra siffror. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Antal exacerbationer astma/KOL senaste 12 månaderna | Antal perioder med tilltagande symtom, t ex ökad slemproduktion eller sjukdomskänsla som leder till att patienten justerar sin medicinering för luftvägarna, t ex ökar doser, får perorala steroider eller antibiotika. Även när patienten utför detta själv utifrån behandlingsplanen. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Vaccinationer | Samtal om vaccinationer | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Influensa-vaccin < 12 mån | * Ja * Nej | Erhållit influensa-vaccin senaste året. Räknas från dagens datum. Levereras till luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Pneumokock-vaccin | * Påbörjad * Fullvaccinerad * Nej | Uppgift om pneumokockvaccination. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |||
Allergi (skrivskyddad) | Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Luftvägsallergi | * Ja * Nej | Allergisk konjunktivit, allergisk rinit eller allergisk astma. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Senaste allergitest utfört årtal | Årtal för senaste allergitest, t.ex. pricktest eller blodprov för screening eller specifika antikroppar. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |||
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Socialstyrelsens termbank | |||
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Levereras till Luftvägsregistret. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | ||
Passiv rökning | Förklaring: Innebär att man inte röker själv men andra personer i omgivningen gör det. Vid Ja besvaras även följdfrågorna. Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Passiv rökning under fosterlivet | Förklaring: Mamman rökte under graviditet Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Passiv rökning under uppväxten | Förklaring: Barn som är eller har varit utsatta för rökning i sin vardagsmiljö Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Passiv rökning nu | Förklaring: Patienten utsätts för rökning i sin vardagsmiljö Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | ||
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV | |||
Fysisk aktivitet minst 30 min | * 0 dag/vecka * 1 dag/vecka * 2 dagar/vecka * 3 dagar/vecka * 4 dagar/vecka * 5 dagar/vecka * 6 dagar/vecka * 7 dagar/vecka | Pulshöjande fysisk aktivitet totalt minst 30 minuter samma dag. Antal dagar detta utförs per vecka. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Frågeformulär | Resultatet på frågeformulären ACT och CAT anges här. mMRC kan läggas till som underrubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
ACT-poäng | Test för personer med astma för att bedöma sin astmakontroll. För barn 4-11 år ska barnversionen av ACT användas. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
CAT- COPD Assessment Test | Frågeformulär för att mäta den inverkan KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) har på välbefinnande och dagligt liv. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
PEF | Beskrivning: Numeriskt värde, L/min | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Spirometri | * Ja | Utförd spirometri Levereras till Luftvägsregistret | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Läkemedel vid reversibilitetstest | Läkemedel givna vid reversibilitetstest | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Medverkan | Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
FEV1 före dilatation | Forcerad exspiratorisk volym i liter på en sekund före dilatation Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
FVC före dilatation | Forcerad vitalkapacitet i liter före dilatation Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
FEV1 efter dilatation | Forcerad exspiratorisk volym i liter på en sekund efter dilatation Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
FVC efter dilatation | Forcerad vitalkapacitet i liter efter dilatation Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
FEV1/FEV6 | Resultatet av mätning med FEV1/FEV6-mätare (COPD6-mätare, minispirometri). Anges som ett kvotvärde, t ex 0,69. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
POX | Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. Levereras till Luftvägsregistret om patienten har KOL. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
6 min gångtest i samband med dagens besök | * Ja * Nej | Ifylls med "Ja" om 6 minuters gångtest är genomfört idag eller under de senaste 12 månaderna. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Pricktest | Metod för undersökning av allergisk sensibilisering | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | |||
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | |||
Blodtryck läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
Puls | Beskrivning: Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | |||
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | |||
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | |||
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |||
Strukturerad patientutbildning vid dagens besök | Rubrik | Uppgift om strukturerad patientutbildning vid dagens besök med syfte att öka kunskapen om KOL, astma och/eller allergi. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Sjukdomskunskap | * Ja * Nej | Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om sin lungsjukdom inklusive anatomi, fysiologi, patofysiologi. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik | * Ja * Nej | Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om sina läkemedel och om korrekt inhalationsteknik. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Egenvård | * Ja * Nej | Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om egenvård såsom fysisk aktivitet, andningsteknik, energibesparande teknik, hjälpmedel, kost. Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Försämringsfaktorer | * Ja * Nej | Underrubrik till "Strukturerad patientutbildning vid dagens besök". Ifyll "Ja" om du vid dagens besök har undervisat patienten om rökning inklusive passiv rökning och triggerfaktorer såsom kemikalier, starka dofter, kyla eller andra utlösande faktorer. Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Rökavvänjning erbjuden | * Ja * Nej | Patienten har erbjudits hjälp för rökavvänjning Levereras till Luftvägsregistret. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Dietistkontakt | * Ja * Nej | KOL-patienter med BMI <22 bör få dietistkontakt eller annan åtgärd. Ifyll "Ja" om patienten har fått astma-KOL-relaterad insats av dietist de senaste 12 månaderna. Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Erhållit skriftlig behandlingsplan idag | * Ja * Nej | Uppgift om patienten erhållit skriftlig behandlingsplan vid dagens besök. Anges med Ja eller Nej Levereras till Luftvägsregistret | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |||
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök diabetes | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
NDR ok | Beskrivning. Notering om patientens aktiva val av att tillåta eller inte tillåta överföring av data till kvalitetsregistret Nationella Diabetesregistret (NDR). | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |
Levnadsvana | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Slutat röka, datum | Datum för rökstopp | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Slutat snusa, datum | Datum för snusstopp Uppgiften levereras till NDR | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Antal glas/vecka | * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls * 1-4 standardglas/ vecka * 5-9 standardglas/ vecka * 10-14 standardglas/vecka * 15 eller fler standardglas/ vecka | Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Antalet glas/tillfälle | * Aldrig * Mer sällan än en gång/månad * Varje månad * Varje vecka * Dagligen eller nästan dagligen | Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standard- glas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Riskbruk alkohol | * Ja * Nej | Beskrivning: En sammanfattning dokumenteras med frågan om riskbruk finns eller inget riskbruk finns. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Kostvanor diabetes | Vad en diabetiker vanligtsvis brukar äta, hur ofta och hur mycket | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fot | Undersökning av fot. Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Fotundersökning diabetes, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Notering om att fotundersökning på diabetespatient är utförd senaste året | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Lab | Resultat från laboratorieundersökning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Albuminuri, NDR | * Nej * Mikroalbuminuri * Makroalbuminuri * Normaliserat värde | Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs alb/kreatininratio >30 mg/mmol (eller U-albumin >200 µg/min, eller >300 mg/l) Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-Albumin 20-200µg/min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling. | Nationella diabetesregistret |
NDR | Rubrikterm för termer som levereras till Nationella diabetesregistret (NDR) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Fysisk aktivitet NDR | * Aldrig * <1 ggr/vecka * Regelbundet 1-2 ggr/vecka * Regelbundet 3-5 ggr/vecka * Dagligen | Beskrivning: 30 minuters promenad eller motsvarande. Individuellt anpassat och alla former av aktivitet räknas. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Debutår diabetes, NDR | Beskrivning: Årtal för när patientens diabetessjukdom debuterat. Anteckna årtalet, t ex 2003. De första fyra, alternativt två tecknen registreras. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). | |
Ögonbotten-undersökning, NDR | Beskrivning: Ögonfoto eller inspektion av ögonspecialist. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). | |
Diabetesretinopati, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Dokumentation av uppgift om patienten har diabetesretinopati eller inte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Synnedsättning p g a diabetes, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Dokumentation om patienten har synnedsättning p g a diabetes <0,3 på bästa ögat med korrektion | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Riskkategori diabetesfot, NDR | * Frisk fot * Neuropati/angiopati * Tidigare diabetessår * Pågående allvarlig fot-sjukdom | Beskrivning: Riskkategori: Nivå I: Frisk fot - diabetes utan komplikationer Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati - perifer kärlsjukdom Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad Nivå 4: Pågående allvarlig sjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Hypoglykemiförekomst svåra, NDR | * Ingen * 1-2 * 3-5 * >5 | Antal svåra hypoglykemiförekomster det senaste året där hjälp av utomstående har behövts. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Utförda utredande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Vårdplan | Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. | Socialstyrelsens termbank Nationell term | |
Mål HbA1c | Målvärde HbA1c Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål LDL | Målvärde LDL Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål Blodtryck | Målvärde blodtryck Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål övrigt | Målvärde övrigt Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök hjärta/kärl | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
ALKOHOLVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
FYSISK AKTIVITET | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
MATVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Ortostatiskt prov | Undersökning av hur blodtrycket anpassar sig till en förändring av kroppsläget mätt i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck liggande | Uppgift om blodtryck mätt i liggande i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck stående direkt efter uppresning | Uppgift om blodtryck i stående direkt efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck 1 min efter uppresning | Blodtryck 1 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck 3 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 3 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck 5 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 5 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck 10 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 10 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
NYHA | * NYHA I * NYHA II * NYHA III * NYHA IV | NYHA är ett system för klassificering av allvarlighetsgraden av hjärtsvikt | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen |
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök psykisk hälsa | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Antal glas/vecka | * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls * 1-4 standardglas/ vecka * 5-9 standardglas/ vecka * 10-14 standardglas/vecka * 15 eller fler standardglas/ vecka | Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Antalet glas/tillfälle | * Aldrig * Mer sällan än en gång/månad * Varje månad * Varje vecka * Dagligen eller nästan dagligen | Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standard- glas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Riskbruk alkohol | * Ja * Nej | Beskrivning: En sammanfattning dokumenteras med frågan om riskbruk finns eller inget riskbruk finns. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sömnvanor | En persons vanor avseende sömn. Information om en persons sömnvanor och faktorer som påverkar sömnen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Minnesfunktion | Förmåga att minnas | Snomed CT. ConceptID 363888004. Concept hierachy/ Särdrag som rör kognitiv funktion/ Observabel som rör minnet | |
Emotionellt | Här beskrivs patientens känslomässiga uttryck eller avsaknad av ex. lycka, rädsla, ilska, hat, ångest, glädje, sorg. Avser även den emotionella förmågan i samspel med andra | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Smärta | Undersökning av smärttillstånd hos patient Information om undersökning av smärta hos patient. Smärtan bedöms utifrån dess karaktär, intensitet och duration. Här anges lokalisation, undersökningsmetod och instrument ex. VAS-skala. Ange även utlösande faktorer samt hur smärtan påverkar patienten. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ISM-formuläret Självskattat utmattningssyndrom | Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Institutet för stressmedicin, Göteborg, www.stressmedicin.com | |
Suicidstegen | Skattningsskala för suicidal bedömning. | Beskow 2000 | |
HADS | Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS. HADS är ett självskattningsformulär som avser att mäta ångest och depression hos patienter inom somatisk vård. Skalan är tänkt att användas för att få ett mått på och/eller upptäcka förändringar på ångestsymtom och depressiva symtom hos patienter som är utanför den psykiatriska vården. | fbanken.se | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök Sår | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Vårdkontakt | Kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs | Socialstyrelsens termbank | |
Tidigare sår | Tidigare, nu utläkta sår | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rörlighet | Information om specifik ledrörlighet eller generell rörlighet i t.ex. rygg och nacke | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Trombos | Blodproppssjukdom, trombbildning | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) | |
Varicer | Åderbråck i ben | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) | |
Kompressionsbehandling | Behandling med hjälp av tryck. Information om kompressionsbehandling. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Allergi | Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårets historia | Det nuvarande sårets historia. Här kan orsak, duration och recidiv anges | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sår debut | Tidunkt för sårets uppkomst. Här anges datum | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Ankel/armblodtryck | Rubrikterm för tilläggsmall Ankel/armblodtryck | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ankeltryck höger | Mätning av blodtrycket i höger fots artärer | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ankeltryck vänster | Mätning av blodtrycket i vänster fots artärer | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ankel/Arm-index höger | Gradering av cirkulationsnedsättning i höger fot. Här anges resultatet av ankeltrycket/armblodtrycket | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ankel/Arm-index vänster | Gradering av cirkulationsnedsättning i vänster fot. Här anges resultatet av ankeltrycket/armblodtrycket | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Perifer cirkulation | Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation. Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Vänster arteria dorsalis posterior | Perifer cirkulation i vänster arteria dorsalis posterio | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Höger arteria dorsalis posterior | Perifer cirkulation i höger arteria dorsalis posterior | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Vänster arteria tibialis posterior | Perifer cirkulation i vänster arteria tibialis posterior | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Höger arteria tibialis posterior | Perifer cirkulation i höger arteria tibialis posterior | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ödem | Svullnad genom sjuklig vätskeansamling i vävnader. Information om ödem och dess lokalisation, utbredning samt orsak | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Brunpigmentering | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blek | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rodnad | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Cyanotisk | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kall | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Värmeökad | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Eksem | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ödematös | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Vätskande | Hudens utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sår | Undersökning av skada på hud och slemhinna. Information om undersökning av sår. Här anges typ av sår, lokalisation, orsak, utbredning och utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårets lokalisation | Här anges sårets lokalisation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårstorlek | Sårets storlek. Här anges om sårstorleken har ökat eller minskat jämfört med tidigare obesrvation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårmätning | Här anges om sårmätning är utförd, om den är avritad eller mätt. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårfoto | Sårfoto. Här anges om foto av såret är utfört. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårutseende | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Biofilm | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Nekros | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fibrin | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Granulationsvävnad | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Epitelbildning | Sårets utseende | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sårsekretion | Sårets sekretion | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Smärta | Undersökning av smärttillstånd hos patient Information om undersökning av smärta hos patient. Smärtan bedöms utifrån dess karaktär, intensitet och duration. Här anges lokalisation, undersökningsmetod och instrument ex. VAS-skala. Ange även utlösande faktorer samt hur smärtan påverkar patienten. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Sårvård | Skötsel av sår Information om vård av sår ex. suturering av sårskada, borttagande av suturmaterial, omläggning. Ange material och metod. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök allmän kort | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka *Jag snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
ALKOHOLVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
FYSISK AKTIVITET | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
MATVANOR | Rubrikterm Levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kroppstemperatur | Beskrivning: Ange var kroppstemperaturen är tagen, öra, rektalt eller oralt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
EKG | * Utfört | Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Andningsfrekvens | Beskrivning: Antal andetag per minut | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
POX | Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök hälsa/livsstil | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Heaviness of Smoking Index | Heaviness of Smoking Index (HSI) | Fagerström KO | |
HSI - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | * >60 minuter * 31-60 minuter * 6-30 minuter * <5 minuter | Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | Fagerström KO |
HSI - Hur många cigaretter röker du per dag? | * 0-10 * 11-20 * 21-30 * >30 | Hur många cigaretter röker du per dag? | Fagerström KO |
Fagerströms beroendeskala | Skala som visar det fysiska samt det psykiska nikotinberoendet | Fagerström KO | |
FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag? | * <15 * 16-24 * >25 | FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | * <30 minuter * >30 minuter | FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet? | * Ja * Nej | FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke? | * <0,9 mg * 0,9-1,2 mg * >1,2 mg | FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater? | * Ja * Nej | FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande? | * Ja * Nej | FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara? | * Den första * Någon annan | FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara? Fagerströms skala | Fagerström KO |
FTQ - Drar du halsbloss? | * Alltid * Ibland * Aldrig | FTQ - Drar du halsbloss? Fagerströms skala | Fagerström KO |
Motivation nikotin | Motivation nikotin | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig? | Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig för det? (Motivation nikotin). VAS-skala 0-10 | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? | Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snusa? | Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snus? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. | DSM IV | |
Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende, Socialstyrelsen | |
Bedömning av riskbeteende alkohol | * Bedömning * Önskar ändra vana * Motivation 0-10 * Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder alkoholvanor | *Åtgärd *Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitet | Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. | SBU Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder fysisk aktivitet | * Åtgärd * Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Matvanor | Underrubrik till Levnadsvanor Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Fisk och skaldjur | * Tre ggr i veckan eller oftare(3p) * 2 ggr i veckan (2 p) * En gång i veckan (1 p) * Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bukhöjd | Bukens höjd (sagittal abdominell diameter). Mäter fettet inne i buken | SBU | |
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Extern provtagning privat vårdgivare | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp* | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Extern provtagning privat vårdgivare | * Extern provtagning åt annan enhet inom egen vårdgivare * Extern provtagning åt annan enhet utanför egen vårdgivare * Hantering av prov inom egen vårdgivare * Hantering av prov utanför egen vårdgivare | (I kliniska sammanhang): Uttag av primärprov | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Besök inkontinens | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Socialstyrelsens termbank | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Gynekologiskt | Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan. Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bäckenbotten | Resultat av undersökning av bäckenbotten, ange undersökningsmetod | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
VVP | Fynd vid undersökning, med instrument av blygd, slida och livmodertapp | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Livmoder | Resultat av undersöknings och undersökningsmetod | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Knipförmåga | Resultat av undersökningen av knipförmågan. Ange undersökningsmetod. | Östgöta term | |
Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | National-encyklopedin | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Vaccination - resa | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Resmål | Målet för resan | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Avresedatum | Datum för avresa | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Vistelsetid | Här anges hur lång tid patienten kommer att vistas borta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Levnadsförhållanden | Den miljö vilken människor lever och verkar i. Beskrivning: Den tidigare och nuvarande miljö i vilken människor lever och verkar i | Socialstyrelsens termbank | |
Semester/arbete | Uppgift om vistelsen avser semester eller arbete | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Landsbygd/tätort | Uppgift om vistelen avser landsbygden eller tätord | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Boende | Uppgift om typ av boende vid utlandsresa | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Tidigare sjukdomar | Uppgift om tidigare sjukdomar | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
Nuvarande sjukdomar | Uppgift om nuvarande sjukdomar | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuell medicinering | Beskrivning av aktuell medicinering | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tidigare reaktion vid vaccinering? | * Ja * Nej * Vet inte | Reaktion vid tidigare vaccinering med yrsel, svimning, andnöd eller utslag. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Allergi mot ägg? | * Ja * Nej * Vet inte | Allergisk reaktion mot ägg. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Graviditet | Beskrivning av den psykologiska graviditen och den fysiologiska Innefattar både den tidigare och nuvarande graviditeten. Ev komplikationer både för barn och vuxen | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tidigare vaccination | Uppgift om tidigare vaccinationer | Närhälsan, Habiliterint & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rekommenderad vaccination | Uppgift om rekommenderad vaccination | Närhälsan, Habiliterint & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Sjuksköterska Hälsoundersökning (flykting) - Vuxna över 18 år | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Individuellt hälsosamtal - vuxen | Rubrik för de ingående frågorna i det individuella hälsosamtalet som ingår i Hälsoundersökning - Vuxna över 18 år | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Flykting-/ invandrarstatus - vuxen | * Asylsökande * Kvotflykting * Anknytning till flykting * Asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden * Person som vistas i Sverige utan tillstånd * Annat | Flyktingstatus avseende: asylsökande, kvotflykting, anknytning till flykting, asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden, person som vistas i Sverige utan utan tillstånd, annat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Aktuella familjeförhållanden - vuxen | Uppgift om gift/sambo/ensamstående, barn (finns var, hälsotillstånd), barnet/barnens ålder, övrig släkt, bekant, god vän, bostadsförhållanden - hur många i hushållet, ålder etc, annat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Yrkesverksamhet | Yrke, arbete | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bakgrundsfaktorer | Födelseland, transitland, huvudsakligt vistelseland (om annat än födelseland), språk, när hemlandet lämnades, flykingläger - vilket?, ankomst till Sverige och ev. annan boendeort i Sverige | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Medicinska frågor - vuxen | Uppgifter om frisk eller sjuk och eventuella besvär. Tidigare vård på sjukhus (när/var/för vad?), ev. besökt läkare i hemlandet och för vad. Aktuella mediciner och ev. allergi/överkänslighet och mot vad. Andra besvär eller sjukdomar. Senaste menstruation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Psykisk ohälsa/trauma- vuxen | Innefattar dokumentation av mardrömmar eller sömnsvårigheter. Uppgift om stödjande nätverk och om det finns anhöriga kvar i hemlandet och ev. separation från maka/make/barn eller om anhöriga dödats under krig eller vid flykt. Ev.trauma noteras tex. bevittnat/usatts för våld, andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Infektioner och smittskydd | Rubrik för uppgifter om tarminfektioner med aktuella symtom på diarre, buksmärtor eller blodig avföring. Symtom och anamnestiska uppgifter avseende tuberkulos samt uppgifter kring HIV noteras. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tarminfektioner | Aktuella symtom: Diarré, buksmärtor eller blodig avföring | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tuberkulos - vuxen | Ett eller flera symtom: Långvarig hosta (mer än 3 veckor), feber, avmagring (mer än 5 kg de senaste 6 månaderna), nattliga svettningar, lokal lymfkörtelsvullnad, själv haft/misstänks ha tuberkulos eller anhörig/annan nära kontakt som haft tuberkulos eller kontrollerats p.g.a. misstänkt tuberkulos. Vistelse i flyktingläger eller fängelse. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
HIV - vuxen | Uppgift om blodtransfusion, när och var, och om narkotika har injicerats intravenöst | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Provtagning - hälsoundersökning vuxen | Rubrik för uppgift om smittskyddsprover, tuberkulintest, lungröntgen, övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion, annan odling samt övrig provtagning t.ex blodstatus, urinstatus, S-ALAT. Rubella-serologi gäller för kvinnor i fertil ålder. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Smittskyddsprover - vuxen | * HIV-test, pos, neg, kommentar * HBsAg, pos, neg, kommentar * Anti-HCV, positivt, ange agens... neg, ej utfört * Syfilis-screening, pos, neg, kommentar * Rubella-serologi, pos, neg, kommentar | Resultat av HIV-test, HBsAg, Syfilis-screening och Rubella-serologi | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
HIV-test | Resultat av HIV-test | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
HBsAg | Resultat av HBsAg | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Anti-HCV | Anti-HCV | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rubella-serolog | Resultat av rubella-serologi | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Avläsning av tuberkulintest | Resultat av tuberkulintest. Avläses efter 72 timmar och registreras i antal mm. Tuberkulintest gäller alla som kommer från länder med hög risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelser, krigsområden och flyktinläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
IGRA-test | * Positiv * Negativ | Quantiferontestet, QuanitFERON-TB, används för att identifiera personer vars immunsystem exponerats för och reagerat mot tuberkelbakterier. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Lungröntgen - vuxen | Remitteras till lungröntgen om tuberkulintest => 10 mm eller vid positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Remiss till TB-specialist - vuxen | Vid tuberkulintest=> 10 mm eller positiv IGRA-test samt ett av följande: Patologiska fynd på lungröntgen, normal lungröntgen men med riskfaktorer för tuberkulos, eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. | Enheten Asyl- och flyktingfrågor Västra Götalandsregionen | |
Smittskyddsprover vid misstanke på infektion | * Bakt.odling faeces, positivt, ange agens...neg, ej utfört * Faecesmikroskopi, positivt, ange agens...neg, ej utfört * Bakt.odling från sår eller hudlesion, positivt, ange agens...neg, ej ufört * Annan odling vid särskild indikation | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV, bakterieodling från faeces, faecesmikroskopi (cystor + maskägg), bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) samt annan odling vid särskild indikation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Bakterieodling faeces | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från faeces, | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Faecesmikroskopi | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Faecesmikroskopi (cystor + maskägg) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bakterieodling från sår eller hudlesion | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Annan odling vid särskild indikation | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Annan odling vid särskild indikation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Övrig provtagning - vuxen | Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, S-ALAT. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kroppsundersökning (läkarundersökning) - vuxen | Görs av läkare utifrån samtalet, provsvaren eller misstanke om sjukdom samt på gravida | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Hälsoundersökning (flykting) - Barn och ungdomar under 18 år | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
Individuellt hälsosamtal - barn | Rubrik för de ingående frågorna det individuella hälsosamtalet som ingår i Hälsoundersökning - Barn och ungdomar under 18 år | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Flykting-/ invandrarstatus - barn | * Asylsökande * Kvotflykting * Anknytning till flykting * Nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning * Asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden * Barn som vistas i Sverige utan tillstånd * Annat | Status avseende: asylsökande, kvotflykting, anknytning till flykting, nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning, asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden, barn som vistas i Sverige utan utan tillstånd, annat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Aktuella familjeförhållanden - barn | Uppgift om föräldrar (finns var, hälsotillstånd), vårdnadshavare/god man, ensamkommande barn, övrig släkt, bekant, god vän, bostadsförhållanden - hur många i hushållet, ålder etc, annat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Skolgång | Skolbakgrund, nuvarande skola, daghem, förskola | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bakgrundsfaktorer | Födelseland, transitland, huvudsakliga vistelseland (om annat än födelseland), språk, när hemlandet lämnades, flyktingläger - vilket?, ankomst till Sverige och ev. annan boendeort i Sverige | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Medicinska frågor - barn | Uppgifter om frisk eller sjuk och eventuella besvär. Tidigare vård på sjukhus (när/var/för vad?), ev. besökt läkare i hemlandet och för vad. Aktuella mediciner och ev. allergi/överkänslighet och mot vad. Andra besvär eller sjukdomar. Om föräldrarna upplever att barnet utvecklats normalt (ser/hör bra?). Senaste menstruation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Psykisk ohälsa/trauma- barn | * Frågor till föräldrarna: * Frågor till barnet: * Tecken på psykisk trauma/ohälsa - uppföljande frågor | Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet - vad har skrämt barnet. Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vsitelselandet. Om du har ett trollspö, vad skulle du göra då? Vid tecken/anamnes på psykisk trauma/ohälsa: Se bilaga 1 "Förslag på uppföljande frågor" i mall för hälsoundersökning som finns på http://www.vgregion.se/asylenheten | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Frågor till föräldrarna | Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet - vad har skrämt barnet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Frågor till barnet | Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vsitelselandet. Om du har ett trollspö, vad skulle du göra då? | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tecken på psykisk trauma/ohälsa - uppföljande frågor | Vid tecken/anamnes på psykisk trauma/ohälsa: Se bilaga 1 "Förslag på uppföljande frågor" i mall för hälsoundersökning som finns på http://www.vgregion.se/asylenheten | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Infektioner och smittskydd | Rubrik för uppgifter om tarminfektioner med aktuella symtom på diarre, buksmärtor eller blodig avföring. Symtom och anamnestiska uppgifter avseende tuberkulos samt uppgifter kring HIV noteras. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tarminfektioner | Aktuella symtom: Diarré, buksmärtor eller blodig avföring | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Tuberkulos - barn | Ett eller flera symtom: Långvarig hosta (mer än 3 veckor), feber, avmagring (mer än 10% av kroppsvikten de senaste 6 månaderna), nattliga svettningar, lokal lymfkörtelsvullnad, själv haft/misstänks ha tuberkulos eller anhörig/annan nära kontakt som haft tuberkulos eller kontrollerats p.g.a misstänkt tuberkulos. Vistelse på barnhem, i flyktingläger eller fängelseliknande miljö. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
HIV - barn | Uppgift om blodtransfusion, när och var. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Provtagning - hälsoundersökning barn | Rubrik för uppgift om smittskyddsprover, tuberkulintest, lungröntgen, övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion, annan odling samt övrig provtagning: Hb, PKU, Rubella-serologi, Individuella prover vid särskild indikation. Rubella-serologi gäller flickor över 15 år om MPR-vaccination ej ska ges. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Smittskyddsprover - barn | * HIV-test, pos, neg, kommentar * HBsAg, pos, neg, kommentar * Anti-HBs, immun, ej immun * Anti-HCV, positivt, ange agens...neg, ej utfört * Faecesmikropskopi - 6 år eller yngre, pos, neg, kommentar * Rubella-serologi, pos, neg, kommentar | Resultat av HIV, HBsAg, Anti-HBs, faecesmikroskopi (cystor + maskägg) och rubella-serologi. Resultatet av HBs-Ag och Anti-HBs förs in i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering". | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
HIV-test | Resultat av HIV-test | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
HBsAg | Resultat av HBsAg | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Anti-HBs | Resultat av Anti-HBs | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Anti-HCV | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Faecesmikroskopi - 6 år eller yngre | Resultat av faecesmikroskopi (cystor och maskägg) - 6 år eller yngre | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rubella-serologi | Resultat av rubella-serologi | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Avläsning av tuberkulintest | Resultat av tuberkulintest. Avläses efter 72 timmar och registreras i antal mm. Tuberkulintest gäller alla som kommer från länder med hög risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelser, krigsområden och flyktinläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
IGRA-test | * Positiv * Negativ | Quantiferontestet, QuanitFERON-TB, används för att identifiera personer vars immunsystem exponerats för och reagerat mot tuberkelbakterier. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Lungröntgen - barn | Om tuberkulintest >= 6 mm för ej BCG-vaccinerad. Om tuberkulintest>=10 mm, för BCG-vaccinerad. Vid positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Remiss till TB-specialist - barn | Vid tuberkulintest >= 6 mm, för ej BCG-vaccinerad eller tuberkulintest >=10 mm, för vaccinerad eller positiv IGRA-test eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. | Enheten Asyl- och flyktingfrågor Västra Götalandsregionen | |
Smittskyddsprover vid misstanke på infektion | * Bakt.odling faeces, positivt, ange agens...neg, ej utfört * Faecesmikroskopi, positivt, ange agens...neg, ej utfört * Bakt.odling från sår eller hudlesion, positivt, ange agens... neg, ej ufört * Annan odling vid särskild indikation | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Anti-HCV, bakterieodling från faeces, faecesmikroskopi (cystor + maskägg), bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) samt annan odling vid särskild indikation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Bakterieodling faeces | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från faeces, | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Faecesmikroskopi | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Faecesmikroskopi (cystor + maskägg) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bakterieodling från sår eller hudlesion | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Bakterieodling från sår eller hudlesion (ange lokalisation) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Annan odling vid särskild indikation | Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion. Annan odling vid särskild indikation | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Övrig provtagning - barn | Övrig provtagning - gäller alla barn: Hb och PKU (t.o.m. 2 års ålder) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Prover vid särskild indikation - barn | Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, immunitetsundersökning (t.ex. tetanus), PKU (vid behov även över 2 års ålder), S-ALAT, Syfilis-screening | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bedömning av vaccinationsstatus - barn | Obligatorisk uppgift på vaccinationsstatus. Vaccinationsanamnes dokumenteras i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering" | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Är barnet BCG-vaccinerad | * Ja * <Nej * Vet ej | Uppgift om barnet är BCG-vaccinerad eller ej förs in i formuläret "Vaccinationer - Historik och planering" | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Kroppsundersökning (läkarundersökning) - barn | Görs av läkare på alla barn och ungdomar | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Samordnad planering | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Planering | Kortfattad beskrivning av aktiviteter för att bestämda mål ska uppnås | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
IT-tjänstens ärendenummer | Det nummer som ett specifikt ärende gällande samordnad vård- och omsorgsplanering fått i den aktuella IT-tjänsten | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Telefon | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Sjuksköterska Notat om patient | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |