Overview

Besök allmän
Besök diabetes
Hemsjukvård
Sammanfattande anamnes
Telefon
Notat om patient


Sheet 1: Besök allmän

Läkare Besök allmän








Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemen-samma termer för patientbakgrund 090126
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Vapenlicens - Patientbakgrund
Tillstånd att inneha skjutvapen.
Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Körkort - Patientbakgrund
Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon.
Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Allergi
Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. Socialstyrelsens termbank

Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Socialstyrelsen

Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)


Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Underrubrik till levnadsvanor.
Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktilinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen.
Levnadsvanor VGR 2016

AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Underrubrik Levnadsvanor
Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv.
SBU
Levnadsvanor VGR 2016

Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Underrubrik till Levnadsvanor
Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket.
Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen.
Levnadsvanor VGR 2016

Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd.
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Allmäntillstånd
Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället.

Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Munhåla och svalg
Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lymfkörtlar
Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sköldkörtel
Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bihålor
Beskrivning: Undersökning av bihålor
Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Näsa
Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Öron
Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ögon
Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bröst
Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hjärta
Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lungor
Information om resultat vid undersökning av andningsorganen
d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivning vid undersökning.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Andningsfrekvens
Beskrivning: Antal andetag per minut Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
POX
Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ortostatiskt prov
Undersökning av hur blodtrycket anpassar sig till en förändring av kroppsläget mätt i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck liggande
Uppgift om blodtryck mätt i liggande i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck stående direkt efter uppresning
Uppgift om blodtryck i stående direkt efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 1 min efter uppresning
Blodtryck 1 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 3 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 3 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 5 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 5 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck 10 min efter uppresning
Uppgift om blodtryck 10 min efter uppresning i mmHg Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
EKG
Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Perifer cirkulation
Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation
Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Buk
Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del.
Information om undersökning av buk. Här beskrivs under- sökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalt
Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalpalpation
En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Proktoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Gynekologiskt
Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan.
Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Yttre könsorgan
Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Neurologiskt
Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet
Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rygg
Beskrivning: Undersökning av rygg
Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Nacke
Beskrivning: Undersökning av nacke.
Information om undersökning av nacke. Här anges utseende, rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Axel
Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Extremitet
Arm, ben, lem Svenska Akademiens ordlista (SAOL)
Höft
Undersökning av höft och höftled.
Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Knä
Undersökning av knä.
Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fot
Undersökning av fot.
Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lokalstatus
Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lab
Resultat från laboratorieundersökning Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 2: Besök diabetes

Läkare Besök diabetes






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
NDR ok * Ja
* Nej
Beskrivning. Notering om patientens aktiva val av att tillåta eller inte tillåta överföring av data till kvalitetsregistret Nationella Diabetesregistret (NDR). Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller denne företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuva rande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsför hållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Vapenlicens - Patientbakgrund
Tillstånd att inneha skjutvapen.
Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Körkort - Patientbakgrund
Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon.
Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Allergi
Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. Socialstyrelsens termbank
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder.

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Slutat röka, datum
Datum för rökstopp Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen, 1-3 dosor per vecka
* Snusar dagligen, 7 eller fler dosor per vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Slutat snusa, datum
Datum för snusstopp Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Alkoholvanor
Beskrivning: Värdering
Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad.

För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensiv-drickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen
Kostvanor diabetes
Vad en diabetiker vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Debutår diabetes, NDR
Beskrivning: Årtal för när patientens diabetessjukdom debuterat.

Anteckna årtalet, t ex 2003. De första fyra, alternativt två tecknen registreras.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Fysisk aktivitet
NDR

* Aldrig
* <1 ggr/vecka
* Regelbundet 1-2 ggr/vecka
* Regelbundet 3-5 ggr/vecka
* Dagligen

Beskrivning: 30 minuters promenad eller motsvarande. Individuellt anpassat och alla former av aktivitet räknas.

Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Ögonbottenundersökning, NDR
Beskrivning: Ögonfoto eller inspektion av ögonspecialist. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Diabetesretinopati, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Dokumentation av uppgift om patienten har diabetesretinopati eller inte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Synnedsättning p g a diabetes, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Dokumentation om patienten har synnedsättning p g a diabetes <0,3 på bästa ögat med korrektion Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Fotundersökning diabetes, NDR * Ja
* Nej
Beskrivning: Notering om att fotundersökning på diabetespatient är utförd senaste året Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Riskkategori diabetesfot, NDR * Frisk fot
* Neuropati/angiopati
* Tidigare diabetessår
* Pågående allvarlig fot-sjukdom
Beskrivning: Riskkategori: Nivå I: Frisk fot - diabetes utan komplikationer
Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati - perifer kärlsjukdom
Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad
Nivå 4: Pågående allvarlig sjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Hypoglykemiförekomst svåra, NDR * Ingen
* 1-2
* 3-5
* >5
Antal svåra hypoglykemiförekomster det senaste året där hjälp av utomstående har behövts. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR).
Albuminuri, NDR * Ja
* Mikroalbuminuri
* Makroalbuminuri
* Normaliserat värde

Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs alb/kreatininratio >30 mg/mmol (eller U-albumin >200 µg/min, eller >300 mg/l)

Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-Albumin 20-200µg/min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling.
Nationella diabetesregistret
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Allmäntillstånd
Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället.

Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Munhåla och svalg
Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lymfkörtlar
Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sköldkörtel
Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bihålor
Beskrivning: Undersökning av bihålor
Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Näsa
Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Öron
Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ögon
Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bröst
Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hjärta
Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Midjeomfång
Mäts i stående efter normal utandning, mitt
emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.Män med midjeomkrets > 102 cm och
kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk
att utveckla metabola komplikationer
Beskrivning: Numeriskt värde, (cm)
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
EKG
Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lungor
Information om resultat vid undersökning av andningsorganen
d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivnng vid undersökning.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Andningsfrekvens
Beskrivning: Antal andetag per minut Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
POX
Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Perifer cirkulation
Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation
Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Buk
Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del.
Information om undersökning av buk. Här beskrivs undersökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalt
Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalpalpation
En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Proktoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Gynekologiskt
Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan.
Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersöknings- metod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologi
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Yttre könsorgan
Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Neurologiskt
Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet
Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rygg
Beskrivning: Undersökning av rygg
Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Nacke
Beskrivning: Undersökning av nacke
Information om undersökning av nacke. Här anges utseende,rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Axel
Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Extremitet
Arm, ben, lem Svenska Akademiens ordlista (SAOL)
Höft
Undersökning av höft och höftled.
Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Knä
Undersökning av knä.
Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fot
Undersökning av fot.
Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lokalstatus
Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lab
Resultat från laboratorieundersökning Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Vårdplan
Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient.

Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke.

Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov.

Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden.

Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering.
Socialstyrelsens termbank

Nationell term
Mål HbA1c
Målvärde HbA1c
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål LDL
Målvärde LDL
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål Blodtryck
Målvärde blodtryck
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Mål övrigt
Målvärde övrigt
Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 3: Hemsjukvård

Läkare Hemsjukvård






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indrekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank


Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES (skrivskyddad)
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Socialt
Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet.
Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning.
Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande
* Fritidssysselsättning
* Förskola, skola
* Pensionär
* Studerande
* Yrkesverksam heltid
* Yrkesverksam deltid
Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Ärftlighet - Patientbakgrund
Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Vapenlicens - Patientbakgrund
Tillstånd att inneha skjutvapen.
Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Körkort - Patientbakgrund
Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon.
Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära.
Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126
Allergi
Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Läkemedel
Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. Socialstyrelsens termbank
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
ALKOHOLVANOR
Underrubrik till levnadsvanor.
Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
Nationella riktilinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen.
Levnadsvanor VGR 2016
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT.

AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem.

Granskad av Socialstyrelsen.
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption

Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT
Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen
Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Ingen konsumtion
* Lågriskkonsumtion
* Riskabla alkoholvanor
* Problematiska alkoholvanor
* Mycket problematiska alkoholvanor
* Under 18 år med bruk av alkohol

Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra alkoholvanor
* Önskar inte ändra alkoholvanor
Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor
* Rådgivande samtal om alkoholvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor
* Särskild uppföljning alkoholvanor
* Telefonrådgivning alkoholvanor
* Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning
* Fördjupad utredning alkoholvanor
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss alkoholvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning alkoholvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor Levnadsvanor VGR 2016
FYSISK AKTIVITET
Underrubrik Levnadsvanor
Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv.
SBU
Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk träning per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-120 minuter
* Mer än 120 minuter
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Levnadsvanor VGR 2016
Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/Ingen tid
* Mindre än 30 minuter
* 30-60 minuter
* 60-90 minuter
* 90-150 minuter
* 150-300 minuter
* Mer än 300 minuter
Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter
Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Levnadsvanor VGR 2016
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv
* Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka
* Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka
* Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott
Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån.
Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS
Levnadsvanor VGR 2016
Stillasittande * Så gott som hela dagen
* 13-15 timmar
* 10-12 timmar
* 7-9 timmar
* 4-6 timmar
* 1-3 timmar
* Aldrig
Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet
* Otillräcklig fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana
* Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana
Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet
* Rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet
* Särskild uppföljning
* Aktivitetsmätare
* Aktivitetsdagbok
* Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR)
* Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram
* Webb- eller datorbaserad rådgivning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss fysisk aktivitet
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning fysisk aktivitet
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet Levnadsvanor VGR 2016
MATVANOR
Underrubrik till Levnadsvanor
Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket.
Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen.
Levnadsvanor VGR 2016
Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng)
* 1 gång/dag (2 poäng)
* Några gånger i veckan (1 poäng)
* 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng)
Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p)
* 1 gång per dag (2p)
* Några ggr i veckan (1p)
* 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p)
* 2 ggr i veckan (2p)
* 1 ggr i veckan (1p)
* Några gånger i månaden eller mer sällan (0p)
Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
Sötsaker * Två gånger per dag eller oftare (0p)
* En gång per dag (1p)
* Några gånger i veckan (2p)
* En gång i veckan eller mer sällan (3p)
Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012
Kostindex
Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex;
- Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng)
- Fisk och skaldjur (0-3 poäng)
- Frukt och bär (0-3 poäng)
- Sötsaker (0-3 poäng)
Levnadsvanor VGR 2016
Frukostrutin * Äter alltid frukost
* Äter frukost 5-6 ggr/vecka
* Äter frukost 2-4 ggr/vecka
* Äter frukost 0-1 ggr/vecka
Patientens frukostvanor, antal/vecka Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning av matvanor Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Bedömning * Hälsosamma matvanor
* Ohälsosamma matvanor
Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Levnadsvanor VGR 2016
Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor
* Önskar inte ändra matvanor
Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Motivation 0-10 * 0
* 1
* 2
* 3
* 4
* 5
* 6
* 7
* 8
* 9
* 10
Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Levnadsvanor VGR 2016
Önskan om stöd * Ja
* Nej
Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Åtgärd * Enkla råd matvanor
* Rådgivande samtal matvanor
* Kvalificerat rådgivande samtal matvanor
* Särskild uppföljning
* Webb- eller datorbaserad utbildning
* Familjestödsprogram (<18 år)
Ange åtgärd avseende matvanor. Levnadsvanor VGR 2016
Genomfört/Planerat * Genomfört
* Planerat
Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Levnadsvanor VGR 2016
Remiss matvanor
Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Levnadsvanor VGR 2016
Hänvisning matvanor
Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Levnadsvanor VGR 2016
STATUS (skrivskyddad)
Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd
Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Allmäntillstånd
Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället.

Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Psykiskt
En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner.
Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Munhåla och svalg
Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lymfkörtlar
Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sköldkörtel
Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bihålor
Beskrivning: Undersökning av bihålor
Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Näsa
Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Öron
Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Ögon
Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bröst
Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hjärta
Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lungor
Information om resultat vid undersökning av andningsorganen
d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivning vid undersökning.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Andningsfrekvens
Beskrivning: Antal andetag per minut Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
POX
Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycksmätning läge * Sittande
* Liggande
* Stående
Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
EKG
Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Perifer cirkulation
Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation
Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Buk
Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del.
Information om undersökning av buk. Här beskrivs undersökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalt
Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektalpalpation
En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rektoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Proktoskopi
Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Gynekologiskt
Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan.
Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Yttre könsorgan
Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Neurologiskt
Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet
Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Hud
Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Rygg
Beskrivning: Undersökning av rygg
Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Nacke
Beskrivning: Undersökning av nacke.
Information om undersökning av nacke. Här anges utseende, rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Axel
Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Extremitet
Arm, ben, lem Svenska Akademiens ordlista (SAOL)
Höft
Undersökning av höft och höftled.
Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Knä
Undersökning av knä.
Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fot
Undersökning av fot.
Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat.
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lokalstatus
Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Lab
Resultat från laboratorieundersökning Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av handling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 4: Sammanfattande anamnes

Läkare Sammanfattande anamnes






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indrekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Sammanfattande anamnes
Definition: Sammanfattande anamnes är en sammanställning av information av vikt för diagnostik och patientvård.
Beskrivning: Anamnesen kan innehålla uppgifter om kroniska sjukdomar, operationer, sociala förhållanden, riskfaktorer för hälsa t.ex rökning, samt övriga kliniskt relevanta uppgifter. Uppgifter om Varning och Observandum skall dokumenteras i modulen Patientuppgifter och fliken OBS. Sammanfattande anamnes är ett komplement till besöksmallar där dokumentation av besöket ska ske
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 5: Telefon

Läkare Telefon






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.
Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 6: Notat om patient

Läkare Notat om patient






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
*Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen