Läkare Besök allmän | ||||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemen-samma termer för patientbakgrund 090126 | |
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | ||
Vapenlicens - Patientbakgrund | Tillstånd att inneha skjutvapen. Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | ||
Körkort - Patientbakgrund | Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon. Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | ||
Allergi | Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Hälso- sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | ||
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | ||
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | ||
ALKOHOLVANOR | Underrubrik till levnadsvanor. Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktilinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | ||
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
FYSISK AKTIVITET | Underrubrik Levnadsvanor Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. | SBU Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
MATVANOR | Underrubrik till Levnadsvanor Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 | |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Allmäntillstånd | Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Munhåla och svalg | Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Lymfkörtlar | Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Sköldkörtel | Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Bihålor | Beskrivning: Undersökning av bihålor Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Näsa | Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Öron | Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Ögon | Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Bröst | Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Hjärta | Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Lungor | Information om resultat vid undersökning av andningsorganen d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivning vid undersökning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Andningsfrekvens | Beskrivning: Antal andetag per minut | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
POX | Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ortostatiskt prov | Undersökning av hur blodtrycket anpassar sig till en förändring av kroppsläget mätt i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck liggande | Uppgift om blodtryck mätt i liggande i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck stående direkt efter uppresning | Uppgift om blodtryck i stående direkt efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck 1 min efter uppresning | Blodtryck 1 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck 3 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 3 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck 5 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 5 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Blodtryck 10 min efter uppresning | Uppgift om blodtryck 10 min efter uppresning i mmHg | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering och Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
EKG | Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Perifer cirkulation | Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Buk | Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del. Information om undersökning av buk. Här beskrivs under- sökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Rektalt | Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Rektalpalpation | En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Rektoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Proktoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Gynekologiskt | Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan. Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Yttre könsorgan | Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Neurologiskt | Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Rygg | Beskrivning: Undersökning av rygg Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Nacke | Beskrivning: Undersökning av nacke. Information om undersökning av nacke. Här anges utseende, rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Axel | Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Extremitet | Arm, ben, lem | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) | ||
Höft | Undersökning av höft och höftled. Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Knä | Undersökning av knä. Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Fot | Undersökning av fot. Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Lokalstatus | Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
Lab | Resultat från laboratorieundersökning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Läkare Besök diabetes | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
NDR ok | * Ja * Nej | Beskrivning. Notering om patientens aktiva val av att tillåta eller inte tillåta överföring av data till kvalitetsregistret Nationella Diabetesregistret (NDR). | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller denne företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuva rande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsför hållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Vapenlicens - Patientbakgrund | Tillstånd att inneha skjutvapen. Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Körkort - Patientbakgrund | Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon. Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Allergi | Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hälso- sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Slutat röka, datum | Datum för rökstopp | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen, 1-3 dosor per vecka * Snusar dagligen, 7 eller fler dosor per vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Slutat snusa, datum | Datum för snusstopp | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensiv-drickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | |
Kostvanor diabetes | Vad en diabetiker vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Debutår diabetes, NDR | Beskrivning: Årtal för när patientens diabetessjukdom debuterat. Anteckna årtalet, t ex 2003. De första fyra, alternativt två tecknen registreras. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). | |
Fysisk aktivitet NDR | * Aldrig * <1 ggr/vecka * Regelbundet 1-2 ggr/vecka * Regelbundet 3-5 ggr/vecka * Dagligen | Beskrivning: 30 minuters promenad eller motsvarande. Individuellt anpassat och alla former av aktivitet räknas. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Ögonbottenundersökning, NDR | Beskrivning: Ögonfoto eller inspektion av ögonspecialist. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). | |
Diabetesretinopati, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Dokumentation av uppgift om patienten har diabetesretinopati eller inte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Synnedsättning p g a diabetes, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Dokumentation om patienten har synnedsättning p g a diabetes <0,3 på bästa ögat med korrektion | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Fotundersökning diabetes, NDR | * Ja * Nej | Beskrivning: Notering om att fotundersökning på diabetespatient är utförd senaste året | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Riskkategori diabetesfot, NDR | * Frisk fot * Neuropati/angiopati * Tidigare diabetessår * Pågående allvarlig fot-sjukdom | Beskrivning: Riskkategori: Nivå I: Frisk fot - diabetes utan komplikationer Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati - perifer kärlsjukdom Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad Nivå 4: Pågående allvarlig sjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Hypoglykemiförekomst svåra, NDR | * Ingen * 1-2 * 3-5 * >5 | Antal svåra hypoglykemiförekomster det senaste året där hjälp av utomstående har behövts. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetes-registret (NDR). |
Albuminuri, NDR | * Ja * Mikroalbuminuri * Makroalbuminuri * Normaliserat värde | Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs alb/kreatininratio >30 mg/mmol (eller U-albumin >200 µg/min, eller >300 mg/l) Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-Albumin 20-200µg/min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling. | Nationella diabetesregistret |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Allmäntillstånd | Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Munhåla och svalg | Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lymfkörtlar | Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sköldkörtel | Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bihålor | Beskrivning: Undersökning av bihålor Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Näsa | Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Öron | Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ögon | Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bröst | Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hjärta | Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Midjeomfång | Mäts i stående efter normal utandning, mitt emellan tolfte revbenet och höftbenskammen.Män med midjeomkrets > 102 cm och kvinnor > 88 cm har betydligt förhöjd risk att utveckla metabola komplikationer Beskrivning: Numeriskt värde, (cm) | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
EKG | Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lungor | Information om resultat vid undersökning av andningsorganen d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivnng vid undersökning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Andningsfrekvens | Beskrivning: Antal andetag per minut | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
POX | Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Perifer cirkulation | Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Buk | Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del. Information om undersökning av buk. Här beskrivs undersökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektalt | Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektalpalpation | En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Proktoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Gynekologiskt | Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan. Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersöknings- metod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologi | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Yttre könsorgan | Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Neurologiskt | Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rygg | Beskrivning: Undersökning av rygg Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Nacke | Beskrivning: Undersökning av nacke Information om undersökning av nacke. Här anges utseende,rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Axel | Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Extremitet | Arm, ben, lem | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) | |
Höft | Undersökning av höft och höftled. Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Knä | Undersökning av knä. Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fot | Undersökning av fot. Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lokalstatus | Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lab | Resultat från laboratorieundersökning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Vårdplan | Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. | Socialstyrelsens termbank Nationell term | |
Mål HbA1c | Målvärde HbA1c Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål LDL | Målvärde LDL Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål Blodtryck | Målvärde blodtryck Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Mål övrigt | Målvärde övrigt Användningsområde/Kommentar: Ingår i Översikt Diabetes | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Läkare Hemsjukvård | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indrekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Vapenlicens - Patientbakgrund | Tillstånd att inneha skjutvapen. Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Körkort - Patientbakgrund | Dokument som ger behörighet att framföra vissa motordrivna fordon. Beskrivning: Patients medicinska lämplighet att framföra motorfordon utifrån trafiksäkerthetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
Allergi | Överkänslighet, onormal känslighet, mot ett visst främmande ämne. Det är kroppens immunförsvar som känner igen och reagerar på det främmande ämnet som kallas för allergen. Vanliga allergener är pollen, mögel, pälsdjur och olika livsmedel till exempel mjölk, ägg och nötter. När kroppen kommer i kontakt med allergenet frisätter immunförsvaren substansen histamin, vilka utlöser reaktioner som snuva, nysningar, svullnad, röda ögon och andra reaktioner i kroppen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | |
Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | |
Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
ALKOHOLVANOR | Underrubrik till levnadsvanor. Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktilinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | |
AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | |
Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
FYSISK AKTIVITET | Underrubrik Levnadsvanor Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. | SBU Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 |
Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 |
Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
MATVANOR | Underrubrik till Levnadsvanor Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | |
Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 |
Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 |
Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 |
Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 |
Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 |
Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Allmäntillstånd | Den professionella bedömningen av patientens allmänna hälsotillstånd och välbefinnande vid det aktuella observations- (undersöknings-)tillfället. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Munhåla och svalg | Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lymfkörtlar | Beskrivning: Information om undersökning av lymfkörtlar, antal, storlek och konsistens. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistens och tumör samt undersökningsmetod t.ex. palpation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sköldkörtel | Beskrivning: Information om undersökning av sköldkörtel. Här beskrivs undersökningsresultat såsom resistenser, ömhet, förstoring och svullnad samt undersökningsmetod t.ex. palpation, inspektion. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bihålor | Beskrivning: Undersökning av bihålor Information om undersökning av bihålor. Ange undersökningsfynd som t.ex. ömhet. Här anges även undersökningsmetod och lokalisation, sida. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Näsa | Information om undersökning av näsa och nässlemhinna. Ange undersökningsresultat så som rodnad, svullnad och undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Öron | Beskrivning: Information om undersökning av öron inklusive ytteröra, hörselgång och trumhinna. Specificera vilket öra som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom irritation på trumhinna och rodnad i hörselgång samt undersökningsmetod. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Ögon | Beskrivning: Information om undersökning av ögon och ögonbotten samt vilket öga som undersöks. Här beskrivs undersökningsresultat såsom skada, infektion eller tryckförändring och undersökningsmetod t.ex. inspektion, mätningar. Här kan anges ögonprotes. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bröst | Information om undersökning av bröstkörtlar. Här beskrivs undersökningsmetod och fynd ex resistens, rodnad. Ange även lokalisation ex övre yttre kvadranten höger bröst. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hjärta | Information om undersökning av hjärtat avseende e x rytm, frekvens och hjärttoner. Ange metod och undersökningsresultat ex regelbunden hjärtrytm med rena toner. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lungor | Information om resultat vid undersökning av andningsorganen d v s luftvägar, lungor och andningsmuskulatur. Här kan anges typ av andning, undersökningsmetod, lokalisation av fynd och lägesbeskrivning vid undersökning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Andningsfrekvens | Beskrivning: Antal andetag per minut | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
POX | Pulsoximeter som mäter den perifera syremättnaden. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
EKG | Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Perifer cirkulation | Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Buk | Beskrivning: Undersökning av bålens nedre mjuka del. Information om undersökning av buk. Här beskrivs undersökningsfynd, undersökningsmetod samt i vilken del av buken fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektalt | Beskrivning: Information om undersökning av ändtarm. Här beskrivs undersökningsfynd ex. förekomst av blod och fissur. Ange även undersökningsmetod och var fynden påträffats. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektalpalpation | En undersökningsmetod som görs med händerna och lätt fingertryck mot kroppsytan kan undersöka underliggande vävnader eller organ. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rektoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett rektoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Proktoskopi | Undersökning av ändtarmens inre med hjälp av ett proktoskop. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Gynekologiskt | Beskrivning: Undersökning av kvinnans yttre och inre könsorgan. Information om gynekologisk undersökning av kvinna. Här beskrivs undersökningsfynd som ex. ömhet, infektion. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. höger äggledare. I gynekologisk undersökning ingår inre och yttre könsorgan. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Yttre könsorgan | Beskrivning: Information om undersökning av yttre könsorgan på män och kvinnor. Här beskrivs undersökningsfynd som ömhet. Ange även undersökningsmetod och lokalisation ex. vänster testikel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Neurologiskt | Beskrivning: Undersökning av centrala och perifera nervsystemet Information om undersökning av centrala och perifera nervsystemet. Ange omfattningen av undersökningen samt metod och undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Hud | Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Rygg | Beskrivning: Undersökning av rygg Information om undersökning av rygg. Här anges rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Nacke | Beskrivning: Undersökning av nacke. Information om undersökning av nacke. Här anges utseende, rörlighet, struktur, muskulatur, funktion och hållning. Ange metod samt undersökningsresultat. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Axel | Undersökning av axel. Information om undersökning av axel och skulderblad avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även axelns och skulderbladets utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat ex. fullgod rörlighet i vänster axel. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Extremitet | Arm, ben, lem | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) | |
Höft | Undersökning av höft och höftled. Information om undersökning av höft och höftled. Här kan beskrivas utseende, struktur och funktion. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Knä | Undersökning av knä. Information om undersökning av knäled och omkringliggande struktur. Ange metod och lokalisation ex. palpation av höger knäskål. Här beskrivs även undersökningsresultatet ex. rodnad och smärta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fot | Undersökning av fot. Information om undersökning av fot och fotled avseende rörlighet och funktion. Här beskrivs även fotens temperatur, utseende och struktur. Ange metod och undersökningsresultat. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lokalstatus | Beskrivning: Beskriver undersökning av den del av kroppen patienten har symtom ifrån. Det kan vara var som helst men är ej avgränsat till särskild kroppsdel. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Lab | Resultat från laboratorieundersökning | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av handling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Läkare Sammanfattande anamnes | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indrekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Sammanfattande anamnes | Definition: Sammanfattande anamnes är en sammanställning av information av vikt för diagnostik och patientvård. Beskrivning: Anamnesen kan innehålla uppgifter om kroniska sjukdomar, operationer, sociala förhållanden, riskfaktorer för hälsa t.ex rökning, samt övriga kliniskt relevanta uppgifter. Uppgifter om Varning och Observandum skall dokumenteras i modulen Patientuppgifter och fliken OBS. Sammanfattande anamnes är ett komplement till besöksmallar där dokumentation av besöket ska ske | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Läkare Telefon | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Läkare Notat om patient | |||
Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen *Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |