Overview

Besök kort
Grundmall kort
Extern provtagning privat vårdg
Telefon
Notat om patient


Sheet 1: Besök kort

Undersköterska Besök kort








Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan
Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad)
Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Socialstyrelsens termbank

Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank



Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad)
Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd

Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur
Slutrapport 2009-12-18

Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt hälsotillstånd
Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle.
Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem.
Socialstyrelsens termbank

Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)


Blodtryck systoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtryck diastoliskt
Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Blodtrycks-
mätning läge

Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Puls
Beskrivning: Ange antal slag/min. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
EKG * Utfört Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Socialstyrelsens termbank
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad)
Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur
Slutrapport 2009-12-08

Planerade behandlande åtgärder
Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utförda behandlande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 2: Grundmall kort

Undersköterska Grundmall kort






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Specialmottagning * Inkontinens-mottagning
* Infektions-mottagning
* Ssk-besök vid läkarbesök
* Hypertonimottagning
* Psykisk hälsa
* Parallellträning
* TeamRehab
* Seniorhälsan

Särskild organiserad mottagning Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01
VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad)
Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Socialstyrelsens termbank
Kontakttagare * Patient
* Företrädare
* Professionell aktör
Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.

Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank


Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad)
Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd

Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur
Slutrapport 2009-12-18
Hälso- och sjukdomshistoria
Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov.
Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd.
Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt hälsotillstånd
Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle.
Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem.
Socialstyrelsens termbank

Beskrivning:
Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götaland
Levnadsvanor
Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

Socialstyrelsen
Rökvanor * Aldrig varit rökare
* Slutat röka för mer än 6 månader sedan
* Slutat röka för mindre än 6 månader sedan
* Röker, men inte dagligen
* Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag
* Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag
* Röker dagligen, 20 eller fler cigaretter per dag
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag.
Värdering
Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen

Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)

Snusvanor * Aldrig varit snusare
* Slutat snusa för mer än 6 månader sedan
* Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
* Snusar, men inte dagligen
* Snusar dagligen
* Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka
* Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka
* Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka
Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR)
Drogvanor
Missbruk (DSM IV)
I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet),
ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod:
1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet.
2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla.
3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger.
4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna.
5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan.
Beroende (DSM IV)
Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast:
1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk.
2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början.
4. Man har ständigt en önskan att minska intaget.
5. Drogbruket ägnas mycket tid.
6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter.
7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna.
DSM IV
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.
Socialstyrelsens termbank
Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad)
Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur
Slutrapport 2009-12-08
Planerade behandlande åtgärder
Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utförda behandlande åtgärder
Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 3: Extern provtagning privat vårdg

Undersköterska Extern provtagning privat vårdgivare






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp* * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Extern provtagning privat vårdgivare * Extern provtagning åt annan enhet inom Närhälsan
* Extern provtagning åt annan enhet utanför Närhälsan
* Hantering av prov inom Närhälsan
* Hantering av prov utanför Närhälsan
(I kliniska sammanhang): Uttag av primärprov Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ
Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 4: Telefon

Undersköterska Telefon






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Kontaktorsak
Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger.
Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället.
Socialstyrelsens termbank
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
ANAMNES
Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
BEDÖMNING/ÅTGÄRD
Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen

Sheet 5: Notat om patient

Undersköterska Notat om patient






Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa
ANTECKNING (skrivskyddad)
Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat
* Mottagningsbesök oplanerat
* Brevkontakt
* Telefonkontakt
* Besök utanför mottagning
* Hembesök
* Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende
* Hemsjukvårdsbesök särskilt boende
* Möte om patient
* Notat om patient
* Distanskontakt via telefon som ersätter besök
* Skriftlig distanskontakt som ersätter besök
Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal.

Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs.
Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt läkare
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Fast vårdkontakt sjuksköterska
Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Bedömning
Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank
Fortsatt planering
Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Receptförnyelse * Behov av nya recept
* Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen
* Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen
Receptförnyelse Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
DIAGNOS enl ICD-10-SE
Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens termbank
Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Samtycke till SMS * Ja
* Nej
*Ange vårdenhet
Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen
Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext
* Läkemedelslista
* Mätvärden/laboratorielista
* Akvitetsplan
* Övrig journalhandling
* Arbetskopia kasseras efter användning
Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder

Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat
Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen