| Dietist Besök | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Kompletterande kontakttyp | * Nybesök * Återbesök * Ny för året * Avslutande besök | Kompletterande kontakttypsinformation | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Närvarande | Som finns på plats. Beskrivning: Alla som är närvarande under besöket, exempelvis yrkesprofessioner, föräldrar, anhöriga, handläggare. | Svenska Akademiens ordlista (SAOL) Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Besöksorsak | Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. | Socialstyrelsens termbank | ||
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | ||
| Egenuppfattat hälso-problem | Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Hälso- och sjukdomshistoria | Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Definition: Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
| Vikthistoria | Uppgift om patientens viktutveckling under en angiven tidsperiod | Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring (Socialstyrelsen 2011) | ||
| Kroppsvikt | Beskrivning: Kroppsvikt i kilogram, anges med tre decimaler. Numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götalandsregionen | ||
| Kroppslängd | Information om en persons kroppslängd. Ange i kommentaren hur mätningen är gjord, stående, liggande eller armspann. Beskrivning:: Cm, numeriskt värde. | Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götalandsregionen | ||
| Aktuellt hälsotillstånd | Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. | Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Definition från Socialstyrelsens termbank | ||
| Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| (+)STATUS (skrivskyddad) | Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Kost | Blandning av olika livsmedel, dvs mat och dryck, som intas av människor | Terminologi Nutrition DRF (Dietisternas riksförbund) | ||
| Kosttillägg | Komplement till vanlig kost när den inte räcker för att tillfredsställa behovet av energi och näringsämnen | Socialstyrelsens termbank | ||
| Artificiell Nutrition | Näringstillförsel på konstgjord väg | Socialstyrelsens termbank | ||
| Stomi | Kirurgiskt anlagd öppning av ett hålorgan, såsom matstrupe (esofagostomi), magsäck (gastrostomi), tarm (ileostomi från tunntarm, kolostomi från tjocktarm) eller urinledare (urostomi), till huden eller som förbindelse till ett annat hålorgan, t.ex. mellan tunntarm och ändtarm (ileorektostomi). | Nationalencyklopedin | ||
| Läkemedel | Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Energiintag | Uppskattat eller beräknat, ange metod (kostanamnes, matdagbok etc) | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Energibehov | Uppskattat totalt energibehov och metod för uppskattning av behov. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Proteinintag | Uppskattat eller beräknat, ange metod (kostanamnes, matdagbok etc) | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Proteinbehov | Uppskattat totalt proteinbehov, typ av protein behovet avser och metod för uppskattning av behov. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Näringsintag | Uppskattat eller beräknat, ange metod (kostnamnes, matdagbok etc) | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Näringsbehov | Uppskattat totalt behov av övriga energigivande näringsämnen (fett och kolhydrater), kostfiber, vitaminer och mineraler. Typ av kolhydrater, fett, kostfiber, vitaminer och mineraler behovet avser och metod för uppskattning av behov. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Vätskeintag | Uppskattat eller beräknat, ange metod (kostanamnes, matdagbok etc) | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Vätskebehov | Uppskattat totalt vätskebehov och metod för uppskattning av behov. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
| Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) | |
| Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV | ||
| ALKOHOLVANOR | Underrubrik till levnadsvanor. Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktilinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| AUDIT | Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
| AUDIT-C | Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT | Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,Socialstyrelsen | ||
| Bedömning av riskbeteende alkohol | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd | Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Bedömning | * Ingen konsumtion * Lågriskkonsumtion * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Önskar ändra vana | * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor | Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Åtgärder alkoholvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Åtgärd | * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende alkoholvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Remiss alkoholvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Hänvisning alkoholvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| FYSISK AKTIVITET | Underrubrik Levnadsvanor Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning . Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. | SBU Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Vardagsmotion per vecka | * 0 minuter/Ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter | Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby | * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott | Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Stillasittande | * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig | Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Bedömning av fysisk aktivitet | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Bedömning | * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Önskar ändra vana | * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana | Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Åtgärder fysisk aktivitet | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Åtgärd | * Enkla råd fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Remiss fysisk aktivitet | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Hänvisning fysisk aktivitet | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| MATVANOR | Underrubrik till Levnadsvanor Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen. Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) | Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
| Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
| Fisk och skaldjur | * 3 ggr i veckan eller oftare (3p * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) | Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 | |
| Sötsaker | * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) | Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 | |
| Kostindex | Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Frukostrutin | * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka | Patientens frukostvanor, antal/vecka | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Bedömning av matvanor | Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd | Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Bedömning | * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor | Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Önskar ändra vana | * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor | Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Motivation 0-10 | * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 | Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Önskan om stöd | * Ja * Nej | Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Hänvisning matvanor | Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Remiss matvanor | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | ||
| Åtgärder matvanor | Åtgärd, Genomfört/Planerat | Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Åtgärd | * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) | Ange åtgärd avseende matvanor. | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Genomfört/Planerat | * Genomfört * Planerat | Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd | Levnadsvanor VGR 2016 | |
| Nutritionsstatus | Rådande balans mellan energi, protein och andra näringsämnen som kan orsaka mätbara, ogynnsamma effekter på vävnads/kroppsform (form, storlek och sammansättning), funktion och kliniskt resultat | Terminologi Nutrition DRF (Dietisternas riksförbund) | ||
| Planerade utredande åtgärder | Planerade åtgärder i utredande syfte | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Utförda utredande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Diagnos enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Nutritionsdiagnos | Aktuellt nutritionsproblem som kan försvinna eller förbättras genom nutritionsbehandling. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur | ||
| Utförda behandlande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Planerade behandlande åtgärder | Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Utvärdering | Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | Nationalencyklopedin | ||
| Material | Här anges om och vilken typ av informationsmaterial som patienten har fått. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nutritionsordination | Patientens rekommenderade intag av energi och/eller specifika livsmedel eller näringsämnen baserade på aktuella referensvärden, riktlinjer och rekommendationer med hänsyn till patientens hälsotillstånd och nutritionsdiagnos (specificera). | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Förskrivning av SÄRNÄR | Förskrivning: Utfärdande av recept, livsmedelsanvisning, hjälpmedelskort eller dosrecept. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Nutritionsundervisning | Formell process för att instruera eller undervisa en patient/klient för att ge kunskap och färdigheter i att hantera eller ändra sina livsmedelsval och sitt ätbeteende för att bibehålla eller förbättra hälsan. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Nutritionsrådgivning | Stödjande process som kännetecknas av ett samarbete mellan dietist och patient för att prioritera, sätta mål och skapa en individanpassad vårdplan som ger patienten möjlighet att ta ansvar för egenvård av ett befintligt nutritionstillstånd samt främjar hälsa. | Internationell Dietetik & Nutritionsterminologi Introduktion, termer och definitioner Svensk översättning av delar av International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process, Third Edition. American Dietetic Association | ||
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Planerat uppföljningsdatum | Beskrivning: Datum för uppföljning | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Dietist Grundmall | |||
| Term | Svars-alternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskilt organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet.2002-07-01 |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Egenuppfattat hälso-problem | Definition: Hälsoproblem så som den enskilde uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| STATUS (skrivskyddad) | Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| (b) KROPPSFUNKTIONER (skrivskyddad) | Kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner. | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | |
| (s) KROPPSSTRUKTURER (skrivskyddad) | Kroppsstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och deras komponenter. | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | |
| (d) AKTIVITET OCH DELAKTIGHET (skrivskyddad) | Definition saknas | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | |
| (e) OMGIVNINGS-FAKTORER (skrivskyddad) | Definition saknas | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | |
| Planerade utredande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utförda utredande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | |
| Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utförda behandlande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | Nationalencyklopedin | |
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Beskrivning: Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Dietist Grundmall kort | |||
| Term | Svars-alternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. | Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götaland | |
| Levnadsvanor | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | |
| Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
| Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
| Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | |
| Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utförda behandlande åtgärder | Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Dietist Telefon | |||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Förskrivning av SÄRNÄR | Förskrivning: Utfärdande av recept, livsmedelsanvisning, hjälpmedelskort eller dosrecept. Användningsområde/kommentar: Förskrivning av livsmedel för särskilda näringsändamål. | Socialstyrelsens termbank. | |
| ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Dietist Notat om patient | |||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |