| Hälsomall | |||
| Term | Svarsalternativ | Beskrivning/Definition | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Egenuppfattat hälso-problem | Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Definition: Hälsoproblem så som den enskilde uppfattar det. | Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Definition: Socialstyrelsens termbank | |
| Hälso- och sjukdomshistoria | Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Definition: Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Aktuellt hälsotillstånd | Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. | Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Definition från Socialstyrelsens termbank | |
| Levnadsvana | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Socialstyrelsens termbank | |
| Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
| Antal glas/vecka | * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls * 1-4 standardglas/ vecka * 5-9 standardglas/ vecka * 10-14 standardglas/vecka * 15 eller fler standardglas/ vecka | Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Antalet glas/tillfälle | * Aldrig * Mer sällan än en gång/månad * Varje månad * Varje vecka * Dagligen eller nästan dagligen | Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Matvanor | Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
| Grönsaker och rotfrukter | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) | Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Frukt och bär | * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) | Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Fisk och skaldjur | * Tre ggr i veckan eller oftare (3 p) * 2 ggr i veckan (2 p) * En gång i veckan (1 p) * Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p) | Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Sötsaker | * En gång i veckan eller mer sällan (3 p) * Några ggr i vecka (2 p) * Nästan varje dag (1 p) * Dagligen (0 p) | Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Vardagsmotion per vecka | Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
| Fysisk träning per vecka | * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30 -60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter | Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), |
| HSI - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | * >60 minuter * 31-60 minuter * 6-30 minuter * <5 minuter | Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | Fagerström KO |
| HSI - Hur många cigaretter röker du per dag? | * 0-10 * 11-20 * 21-30 * >30 | Hur många cigaretter röker du per dag? | Fagerström KO |
| Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig? | Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig för det? (Motivation nikotin). VAS-skala 0-10 | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? | Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snusa? | Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snus? (Motivation nikotin) VAS-skala 0-10. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), |
| Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV | |
| Föreligger drogmissbruk | * Ja * Nej | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se definition för Föreligger drogberoende. | DSM IV |
| Föreligger drogberoende | * Ja * Nej | Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV |
| Upplevd hälsa | * Mycket dålig * Dålig * Varken bra eller dålig * Bra * Mycket bra | Upplevelse av hälsa till kropp och själ | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Blodtryck systoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Blodtryck diastoliskt | Beskrivning: mmHg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Blodtrycksmätning läge | * Sittande * Liggande * Stående | Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Puls | Ange antal slag/min. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur | |
| Åtgärd | Handling som är inriktat på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Enkla råd | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor (inte likställt med att ställa frågor om levnadsvanor). Eventuell komplettering av skriftlig information. Vanligtvis mindre än 5 minuter. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen |
| Rådgivande samtal | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligtvis 10 - 15 minuter men ibland upp till 30 minuter. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen |
| Kvalificerat rådgivande samtal | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligen teoribaserat eller strukturerat (se vilka teorier och metoder som har beskrivits i det vetenskapliga underlagen i bilaga 2). Personal med utbildning i den metod som används. Ofta längre än rådgivande samtal. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen |
| Utvärdering | Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | Nationalencyklopedin | |
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Rökavvänjningsmall | |||
| Term | Svarsalternativ | Beskrivning/Definition | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Besöksorsak | Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. | Socialstyrelsens termbank | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Egenuppfattat hälsoproblem | Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Definition: Hälsoproblem så som den enskilde uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | |
| Hälso- och sjukdomshistoria | Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Definition: Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Aktuellt hälsotillstånd | Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Levnadsvana | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Socialstyrelsens termbank | |
| Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
| Fagerströms beroendeskala | Skala som visar det fysiska samt det psykiska beroendet | Fagerström KO | |
| FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag? | * <15 * 16-24 * >25 | FTQ - Hur många cigaretter röker du per dag? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? | * <30 minuter * >30 minuter | FTQ - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet? | * Ja * Nej | FTQ - Röker du mer under morgonen än resten av dygnet? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke? | * <0,9 mg * 0,9-1,2 mg * >1,2 mg | FTQ - Vilken nikotinhalt innehåller ditt cigarettmärke? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater? | * Ja * Nej | FTQ - Har du svårt att låta bli att röka i situationer där rökning ej är tillåten, t ex bio, teater? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande? | * Ja * Nej | FTQ - Röker du om du är så sjuk att du åtminstone tidvis är sängliggande? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara? | * Den första * Någon annan | FTQ - Vilken eller vilka cigaretter är svårast att undvara? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| FTQ - Drar du halsbloss? | * Alltid * Ibland * Aldrig | FTQ - Drar du halsbloss? Fagerströms skala | Fagerström KO |
| Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1 - 3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4 - 6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) |
| Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna | DSM IV | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information | Socialstyrelsens termbank | |
| Vårdplan | Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Inom t.ex. tandvården benämns begreppet behandlingsplan. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Planerat uppföljningsdatum | Beskrivning: Datum för uppföljning | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Åtgärd | Handling som är inriktat på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Enkla råd | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor (inte likställt med att ställa frågor om levnadsvanor). Eventuell komplettering av skriftlig information. Vanligtvis mindre än 5 minuter. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Upplevd stress, Sömnfunktion verksamhetsbehov inhämtat från Hälsoteket Falköping, Primärvården Västra Götalandsregionen |
| Rådgivande samtal | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligtvis 10-15 minuter men ibland upp till 30 minuter. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Upplevd stress, Sömnfunktion verksamhetsbehov inhämtat från Hälsoteket Falköping, Primärvården Västra Götalandsregionen |
| Kvalificerat rådgivande samtal | * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion | Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligen teoribaserat eller strukturerat (se vilka teorier och metoder som har beskrivits i det vetenskapliga underlagen i bilaga 2). Personal med utbildning i den metod som använts. Ofta längre än rådgivande samtal. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Upplevd stress, Sömnfunktion verksamhetsbehov inhämtat från Hälsoteket Falköping, Primärvården Västra Götalandsregionen |
| Utvärdering | Utvärdera effekt av behandlande åtgärder | Nationalencyklopedin | |
| Måluppfyllelse | * Helt uppfyllt * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Rehabiliteringsplan | |||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank Beslutad 2004 Rekommenderad | |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen Nationell informations-struktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. | Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
| Funktionsnedsättning: | Bedömning av funktionsnedsättning utifrån profession eller sammanfattning från journalanteckning/läkarintyg (med hänvisning till journalanteckning med datum) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Aktivitetsbegränsning | Bedömning av aktivitetsbegränsning utifrån profession eller sammanfattning från journalanteckning/läkarintyg (med hänvisning till journalanteckning med datum) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sjukskrivning | Sjukskrivningens omfattning och tidsperiod | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättni | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Försörjning | Lön, studielån, A-kassa, ekonomiskt bistånd, föräldrapenning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen Nationell informations-struktur | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
| Rehabkoordinator | |||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank Beslutad 2004 Rekommenderad | |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd | Socialstyrelsen Nationell informations-struktur Slutrapport 2009-12-18 | |
| Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. | Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen | |
| Egenuppfattat hälsoproblem | Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Definition: Hälsoproblem så som den enskilde uppfattar det. | Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen Definition: Socialstyrelsens termbank | |
| Funktionsnedsättning: | Bedömning av funktionsnedsättning utifrån profession eller sammanfattning från journalanteckning/läkarintyg (med hänvisning till journalanteckning med datum) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Aktivitetsbegränsning | Bedömning av aktivitetsbegränsning utifrån profession eller sammanfattning från journalanteckning/läkarintyg (med hänvisning till journalanteckning med datum) | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sjukskrivning | Sjukskrivningens omfattning och tidsperiod | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättni | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Försörjning | Lön, studielån, A-kassa, ekonomiskt bistånd, föräldrapenning | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen Nationell informations-struktur | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra Götalandsregionen |
| Besök psykisk hälsa | |||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen |
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| ANAMNES (skrivskyddad) | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | |
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
| Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa Västra, Götalandsregionen | |
| Levnadsvana | Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
| Rökvanor | * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1 - 9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10 - 19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), |
| Snusvanor | * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen, 1-3 dosor per vecka * Snusar dagligen, 4-6 dosor per vecka * Snusar dagligen, 7 eller fler dosor per vecka | Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
| Drogvanor | Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. | DSM IV | |
| Alkoholvanor | Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen | |
| Antal glas/vecka | * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls * 1-4 standardglas/ vecka * 5-9 standardglas/ vecka * 10-14 standardglas/vecka * 15 eller fler standardglas/ vecka | Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 |
| Antalet glas/tillfälle | * Aldrig * Mer sällan än en gång/månad * Varje månad * Varje vecka * Dagligen eller nästan dagligen | Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standard- glas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| Riskbruk alkohol | * Ja * Nej | Beskrivning: En sammanfattning dokumenteras med frågan om riskbruk finns eller inget riskbruk finns. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen |
| STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Psykiskt | En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Sömnvanor | En persons vanor avseende sömn. Information om en persons sömnvanor och faktorer som påverkar sömnen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Minnesfunktion | Förmåga att minnas | Snomed CT. ConceptID 363888004. Concept hierachy/ Särdrag som rör kognitiv funktion/ Observabel som rör minnet | |
| Emotionellt | Här beskrivs patientens känslomässiga uttryck eller avsaknad av ex. lycka, rädsla, ilska, hat, ångest, glädje, sorg. Avser även den emotionella förmågan i samspel med andra | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Smärta | Undersökning av smärttillstånd hos patient Information om undersökning av smärta hos patient. Smärtan bedöms utifrån dess karaktär, intensitet och duration. Här anges lokalisation, undersökningsmetod och instrument ex. VAS-skala. Ange även utlösande faktorer samt hur smärtan påverkar patienten. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| ISM-formuläret Självskattat utmattningssyndrom | Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. | Institutet för stressmedicin, Göteborg, www.stressmedicin.com | |
| Suicidstegen | Skattningsskala för suicidal bedömning. | Beskow 2000 | |
| HADS | Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS. HADS är ett självskattningsformulär som avser att mäta ångest och depression hos patienter inom somatisk vård. Skalan är tänkt att användas för att få ett mått på och/eller upptäcka förändringar på ångestsymtom och depressiva symtom hos patienter som är utanför den psykiatriska vården. | fbanken.se | |
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | |
| Utvärdering | Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. | Nationalencyklopedin | |
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Diagnos enl ICD-10-SE | Kodverk ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank |
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |